讓罕見病被更多人“看見”

劉硯青

包括多位“瓷娃娃”（成骨不全癥患者陽在內的19位罕見病朋友組成的“I CAN 營”在濟南為市民上演一場“共生舞蹈”

民間慈善組織瓷娃娃罕見病關愛中心發起人王奕鷗最近格外興奮。

存罕見病病友和所有關注罕見病的伙伴們的其同努力和不斷推動下，大家終于等來了國家首批罕見病目錄。

2018年5月22日，國家衛生健康委、科技部、工信部、國家藥臨局和國家中醫藥管理局五部委聯合發布了《第一批罕見病名錄》。

“經過這么多年的努力，我們終于等到了這份目錄。這對罕見病領域各類工作的開展與支持非常重要。”王奕鷗說，她相信未來將有更多推動罕見病藥物研發、審批和醫保覆蓋政策的好消息陸續到來。

“冰桶挑戰”帶來升溫

罕見病，顧名思義，是指相對于常見病來講發病率非常低的疾病。

全球層面對罕見病目前尚無統一定義，世界很多國家和地區都根據自身情況對罕見病作出定義。美國將罕見病的患者標準定在了發病人數少于20萬人;日本則將患病人數低于5萬人的都視為罕見病;歐盟將危及生命或慢性漸進性疾病等患病率低于兩千分之一需要特殊手段干預的疾病定義為罕見病。

目前全球已知的罕見病種類已經超過7000種。因為在已經發現的罕見病中有八成左右是遺傳性疾病，所以各類罕見病在人種和地域分布上也存在一些差異。

民間組織罕見病發展中心主任黃如方告訴《瞭望東方周刊》，中國罕見病患者總數大約有1600萬人。在他看來，無論是病種數量還是患者總人數，罕見病及其患者群體在中國并不罕見。

黃如方已經為中國罕見病患者的各項權益奔走疾呼超過10年。他將2014年夏天那場冰桶挑戰視為中國罕見病史上的一次重要時刻。

那是由一名美國棒球選手發起的，為關愛肌萎縮側索硬化癥（俗稱“漸凍癥”）患者而發起的愛心活動。這項風靡全球的挑戰賽僅在美國就募集善款超過1億美元。

據王奕鷗回憶，作為冰桶挑戰賽的國內善款主要接收方，瓷娃娃罕見病關愛中心僅在2014年8月17日至8月25日這一周左右的時間，就收到社會各界捐助善款近700萬元，金額超過2013年總和。

趁著那波熱度，罕見病發展中心致函原國家衛生計生委，呼吁政府為罕見病設置中國定義或標準，并盡早成立罕見病研究辦公室。

“當時中國愿意且有能力從事罕見病相關治療和研究的醫生數量很少，另外盡管國際上針對一小部分罕見病已經推出了一些治療藥物，但我們要么沒引進，要么市場價格太高。”黃如方說，雖然冰桶挑戰已經過去了將近四年，但社會各界對罕見病及其患者群體的關注卻在步步升溫。

政府加大投入

2015年元旦，山東省青島市人社局將一種極為罕見，會造成多臟器損害的遺傳代謝病——戈謝病納入青島大病醫療救助。

2016年1月1日，戈謝病、漸凍癥和苯丙酮尿癥等3種罕見病被納入浙江省醫療保障范圍。

2016年2月，上海市發布涵蓋56種罕見病的《上海市主要罕見病名錄（2016年版）》。

同年，原國家衛生計生委組建成立國家衛生計生委罕見病診療與保障專家委員會（以下簡稱罕見病專家委員會）。

2017年2月，上海市罕見病防治基金會出版中國首部以臨床實例為主要內容的罕見病專著《可治性罕見病》，其中收錄了117種可明確診斷、有治療方法的罕見疾病。

多發性硬化癥患者的腦部CT圖

2017年7月，人社部網站發布36種醫保藥品談判結果，兩款罕見病治療藥物被納入國家醫保目錄。

2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，明確提出支持罕見病治療藥品醫療器械研發，罕見病治療藥品醫療器械注冊申請人還提出減免臨床試驗的申請。

2018年5月，五大部委聯合發布《第一批罕見病名錄》。

“近年來，國家對罕見病的關注度越來越高，除了在藥物審批和醫保政策上予以支持，還在一些研究項目上作出了投入。”四川大學華西醫院神經內科副主任商慧芳告訴《瞭望東方周刊》，“罕見病臨床隊列研究”在2016年9月被納入國家重點研發計劃精準醫學研究重點專項。

這一研究旨在針對罕見病發病率低、隨訪困難等科研瓶頸，建立標準統一的中國國家罕見病注冊體系，開展超過50種5萬例的罕見病注冊登記及相應隊列研究。

“中國罕見病的種類和患者數量眾多。這個項目的目的是全面了解中國罕見病的流行病學情況及遺傳特點、闡釋疾病機制，為創新罕見病的臨床服務模式和藥物研發奠定基礎。”商慧芳說。

孤獨的“孤兒藥”

罕見病治療藥在中國一直是個“尷尬的存在”。

以剛剛被納入國家醫保目錄的倍泰龍為例。這款可有效降低多發性硬化癥發作頻率的藥物，還曾鬧出過斷貨風波。

多發性硬化癥是一種發生在中樞神經系統的自身免疫疾病，初期癥狀可能表現為肢體麻木、極度疲勞和視力下降等。但隨著疾病的進展，患者可能會出現癱瘓、走路不穩甚至失明等多種多樣的癥狀，因此又被稱為“死不了的癌癥”。

中國尚無針對多發性硬化癥的大規模發病率統計。日本目前的發病率約為十萬分之五。北京協和醫院的醫生曾在國內幾家醫院做過一次調查。統計到的發病情況和日本接近。

多發性硬化癥的發病分為急性期和緩解期，急性期癥狀突發和明顯，要靠短療程大劑量激素沖擊療法來緩解癥狀;而緩解期雖然沒有明顯癥狀，但仍需疾病修飾治療預防復發。

北京協和醫院神經科主任崔麗英告訴《瞭望東方周刊》，目前國內大部分患者都是以激素治療為主，緩解期的治療并沒有得到應有重視，其中很大一部分原因是疾病修飾治療藥物很難在中國買到，患者面臨治療藥物短缺的困境。

實際上，對進口藥物倍泰龍，患者需每隔一天注射一次藥物，每個月的藥品費用超過萬元。

因為藥費昂貴，制藥企業在2012年4月和中華慈善總會攜手推出了藥品援助項目，自費患者如連續用藥3個月取得明顯效果且沒有新的疾病進展，提交收入證明等材料后就可以申請9個月的藥品援助。

2016年1月，中華慈善總會倍泰龍援助項目辦公室發出通知，提出因為企業供貨問題，要暫停對倍泰龍援助對象的藥品供應。中國千余名患者頓時面臨斷藥困境。

盡管企業表示這只是目前暫時性的藥品供應短缺，公司正在積極研究可行方案;但對于需要經濟利益的企業而言，罕見病用藥顯然不能只靠慈善埋單。

公開資料顯示，相比倍泰龍2013年全球10.38億歐元的銷售總額來說，中國不到1000萬元人民幣的銷售總額甚至可以忽略不計。

由于患病人數相對少、藥物市場狹小、藥廠研發動力不足，治療罕見病的藥物又被稱為“孤兒藥”。藥企研發一款創新藥平均需歷時10-15年，投入超過10億美元，而罕見病藥物研發往往面臨更大的風險以及更高的成本。為了鑒別和招募足夠數量的患者以符合臨床試驗要求，企業經常需要在全球范圍搜尋患者參加臨床試驗。

因為沒有相關激勵政策，中國一直沒有專注從事罕見病藥物研發的制藥企業。

讓早診早治成為現實

2017年7月，經過國家藥價談判，倍泰龍的單價從850元降至590元。被納入醫保目錄后，患者自付金額平均降至2000元錢左右。

“國家現在對罕見病非常重視。我相信首批罕見病目錄的出臺將會進一步促進罕見病事業發展，讓那些在中國并不罕見的罕見病患者們不僅用得到藥，更加用得起藥。”參與《第一批罕見病名錄》制定的商慧芳對本刊記者表示，國家發布罕見病目錄是為了進一步規范罕見病的管理，促進疾病診療規范，保證患者用藥需求，維護國民健康權益。

2017年6月，原國家衛生計生委牽頭組織不同臨床學科的醫學專家、衛生經濟學專家和醫療保險方面的專家，就罕見病名錄和后續相關政策的制訂展開了一個比較全面的多領域專家商討。

在商慧芳看來，《第一批罕見病名錄》更像是一個信號，標志著國家將會從藥物研發上市到百姓醫保報銷，對罕見病相關領域進一步推出系列鼓勵政策。此舉將有利于引導更多醫生和臨床機構投身到罕見病領域的研究。

2018年5月28日，國家衛生健康委發布《罕見病目錄制訂工作程序》，表示未來還將分批遴選目錄覆蓋病種，對目錄進行動態更新。目錄更新時間原則上不短于2年。

“首批納入名錄的121種疾病是罕見病領域相對發病率較高、臨床有可治療藥物的罕見性疾病。”商慧芳說，這些疾病當中，有相當一部分都和代謝或神經系統相關。

在已經明確病因的罕見病中，很多都與人體一些酶的缺陷或變異相關。如果可以及早發現并準確施治，相當一部分患者都可以像正常人一樣工作和生活。

以龐貝病為例，由于這種發病率約為四萬分之一的罕見病患者體內缺乏酸性α-葡萄糖苷酶，導致糖原不能正常代謝，會對骨骼肌、心肌和呼吸肌帶來嚴重且不可逆的損傷。如果沒有得到有效藥物治療，患者會隨著時間的推移出現心肺衰竭和運動障礙并最終走向死亡。

醫生們已經找到了針對龐貝病根本病因的酶替代療法，即通過重組人源酸性α-葡萄糖苷酶替代患者體內不存在或缺乏的酸性α-葡萄糖苷酶，從而改善或維持肌肉功能，達到有效治療效果。

如果在最初發病時就能接收到規范的酶替代療法，就可以將患者的身體受損降至最低。

然而罕見病的早診早治在中國極難實現。

因為全國真正有能力發現并確診罕見病的醫生太少，所以罕見病的誤診率很高。

“因為大家對罕見病不夠了解，加之很多罕見病也沒有特異性癥狀表現，所以很多患者都會先到其他科室就診，黃金治療時間很可能就會偷偷溜走。”崔麗英告訴本刊記者，龐貝病患者有時會被誤診為肌無力，還有一些多發性硬化癥的患者在第一次就醫時容易被診斷為腦卒中。

“因為罕見病在過去很長一段時間都備受忽視，所以國內也沒什么人愿意專注研究這個領域。”上海市罕見病防治基金會理事長、罕見病專家委員會副主任委員李定國告訴《瞭望東方周刊》，國家層面的高度重視將成為中國罕見病醫學水平發展的重要轉折。