皮膚鏡觀察單純性汗腺棘皮瘤一例

周穎 林愛玲 程浩 朱可建

317511浙江，溫嶺市第四人民醫院皮膚科（周穎）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院國際門診（林愛玲），皮膚科（程浩、朱可建）

患者男，59歲，日本人。因右大腿后側紫紅色斑塊伴輕度瘙癢3年余就診于浙江大學附屬邵逸夫醫院皮膚科。3年前患者右大腿后側出現一紫紅色斑塊，輕度瘙癢，反復搔抓，皮疹逐漸增大。外用地奈德乳膏后瘙癢緩解，皮疹大小和色澤無改善。患者既往腦梗10余年，長期服用阿司匹林腸溶片。否認腫瘤病史、家族類似疾病史及特殊物質接觸史。

皮膚科檢查：右大腿后側3 cm×4 cm大小紫紅色斑塊，壓之不褪色，邊界清楚，表面呈乳頭瘤樣改變，觸之有潮濕感，表面無破潰，無滲出結痂（圖1）。Derma-Expert MC760皮膚鏡檢查：多形性血管模式，由腎小球樣血管、不規則線狀或者分枝狀血管組成，腎小球樣血管周圍繞以淺白色均質化暈，呈“蛙卵樣”聚集。散在圓形和橢圓形藍白色小球樣無結構區域，位于“蛙卵樣”外觀背景中（圖2A）；邊界清晰，未見色素網格、蟲蝕樣邊緣或粟粒樣囊腫（圖2B）。切取皮損行組織病理學檢查：角化過度，棘層肥厚，表皮內可見邊界清楚的腫瘤團塊，其內有大量基底樣腫瘤細胞，呈均一的立方形（圖3）；免疫組化：過碘酸雪夫氏染色、細胞角蛋白、上皮膜抗原均陽性，癌胚抗原陰性。診斷：單純性汗腺棘皮瘤（hidroacanthoma simplex，Has）。

圖1 患者右大腿后側皮損為紫紅色斑塊，邊界清晰，表面呈乳頭樣增生

圖2 皮膚鏡下觀察局部皮疹（×30） 2A：多形性血管模式，由腎小球樣血管、不規則線狀或者分枝狀血管組成，腎小球樣血管周圍繞以淺白色均質化暈，呈“蛙卵樣”聚集，散在圓形和橢圓形藍白色小球樣無結構區域；2B：皮疹邊界清晰

圖3 皮損組織病理（HE×40） 角化過度、棘層肥厚，表皮內可見大量界清細胞團塊

討論本例患者老年男性，根據皮疹表現及組織病理、免疫組化結果，Has診斷明確。

Has在臨床上易誤診為脂溢性角化病、鮑恩病及血管瘤等其他良惡性腫瘤，皮膚鏡可幫助增加對疾病的認識及提高確診率。Shiiya等［1］總結Has在皮膚鏡下的特征性表現有3點：細黑點或球、細鱗片呈環狀排列及腎小球樣血管結構。Sato等［2］認為皮膚鏡下觀察到的白色球狀結構與含黑色素的壞死細胞相關。本例可見腎小球樣血管，每個腎小球樣血管周圍有白暈，散在分枝狀或者線狀血管，并未觀察到呈環狀排列的細鱗片。白暈在病理上可對應腫瘤細胞形成的巢，并未突破真皮層［3］。脂溢性角化病的血管較分散，其典型的皮膚鏡表現為腦回狀結構、粟粒樣囊腫及粉刺樣開口［4］，無繞以白暈的腎小球血管結構，綜合上述表現可初步鑒別。大部分鮑恩病在皮膚鏡下的特征性表現為紅黃色背景基礎上有點狀/或球狀血管，表面有白色至黃色的鱗屑及色素沉著［5］。Cameron等［6］認為灰棕色的點和（或）卷曲的血管線性排列是診斷鮑恩病的重要線索，Has并未發現這樣的結構［1］。汗孔瘤在皮膚鏡中主要表現為無結構區域、交錯的白線及多形性血管結構，Shalom等［7］總結19例診斷為汗孔瘤的病例中有8例出現花葉狀的血管，并認為花葉狀的血管是其獨一無二的結構，但兩者鑒別診斷最終需病理結果。Suzaki等［8］認為Has在皮膚鏡下表現為白色球狀結構，不含血管，并認為血管形態的差異可作為判斷惡性程度的重要線索。但本例可見多形性血管模式，包括散在分枝狀或者線狀血管以及大量腎小球樣血管。由于Has皮膚鏡觀察報告稀少，皮膚鏡下表現也各異，需收集更多Has病例進行皮膚鏡觀察，幫助診斷及鑒別診斷。