重癥銀屑病并發雙眼葡萄膜炎一例

呂靜 張穎 閆國富 劉娟娟

400011重慶市第一人民醫院皮膚科

患者男，49歲，因全身反復鱗屑性紅斑10年、伴雙眼紅痛視物模糊2年于2015年6月15日收住我科。患者于10年前四肢伸側、頭皮等處出現大小不等鱗屑性紅斑，伴輕度瘙癢。皮疹逐年增多，范圍擴大，形成全身性紅斑、鱗屑，皮疹部分融合成大片，偶有發熱、指（趾）關節疼痛等不適。在外院診斷為紅皮病性銀屑病，長期給予阿維A、甲氨蝶呤、地塞米松片、鹵米松乳膏、卡泊三醇軟膏、皮炎平軟膏等治療，病情時輕時重，反復發作，無季節變化。2年前患者出現雙眼發紅、脹痛、畏光、流淚及視物模糊，全身皮疹進行性加重，并出現膿皰、雙手關節腫脹變形等癥狀。在當地醫院診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予環孢素軟膠囊口服及糖皮質激素滴眼液滴眼等治療后，患者病情明顯好轉（包括皮膚和眼部癥狀），之后逐漸停藥。每遇精神緊張、勞累、感冒等情況時銀屑病癥狀加重，上述眼部癥狀隨即復發。入院前1周患者感冒后全身皮膚出現彌漫性潮紅、腫脹、脫屑，四肢伸側及雙手出現散在黃白色針帽大小膿皰，并融合成膿湖，四肢小關節出現腫脹、疼痛、活動受限，伴雙眼充血、畏光、流淚，視力進一步下降。

入院體檢：生命體征平穩，口腔黏膜光滑，可見地圖舌，心肺及腹部無明顯異常，淺表淋巴結未捫及腫大。皮膚科情況：全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、浸潤、脫屑，四肢伸側散在大小不一鱗屑性紅斑、丘疹，針尖大小膿皰，點狀出血（+）。雙手指及手掌見黃白色膿皰、膿湖，手指各關節變形，活動受限，指（趾）甲增厚、渾濁、變形，呈不同程度頂針樣改變。皮損面積占體表面積90%以上（圖1、2）。無束狀發，無口腔黏膜損害。眼科檢查：雙眼球結膜充血，雙側下眼瞼輕度外翻，不能完全閉合。視力左4.6，右4.8，雙眼睫狀充血（++），雙眼角膜后角蛋白沉著物（++），房水渾濁（++），前房內有大量灰白色滲出，雙眼虹膜紋理不清，部分后粘連，以右眼為甚，雙眼晶狀體后囊渾濁（圖3）。散瞳后右眼玻璃體內見絮狀混濁物，眼底模糊，左眼玻璃體、眼底無明顯異常；眼壓左眼15 mmHg，右眼15 mmHg。實驗室檢查：血尿便常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂、肝炎標志物均正常；紅細胞沉降率（ESR）78 mm/1 h；類風濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均陰性，人白細胞抗原（HLA）-B27陽性。上肢皮損組織病理檢查：表皮角化不全，角質層內大量中性粒細胞及核碎裂，棘層肥厚，表皮突延長，真皮淺層水腫，可見淋巴細胞與組織細胞浸潤。

圖1 患者背部皮膚彌漫性潮紅、腫脹、脫屑

圖2 雙手掌及手指見黃白色膿皰，部分融合成膿湖，雙手指各指指關節腫脹變形，活動受限

圖3 右眼葡萄膜炎改變，前房內有大量灰白色滲出，虹膜紋理不清

診斷：紅皮病性、膿皰性及關節病性銀屑病；雙眼葡萄膜炎。

治療：入院后給予環孢素軟膠囊5 mg·kg-1·d-1口服，妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，外用維生素E乳膏、白凡士林等治療。1周后患者皮損明顯好轉，鱗屑減少，雙眼畏光、流淚、刺痛等癥狀亦好轉。復查血尿常規、肝腎功能、電解質等基本正常。出院后一直門診隨訪中，1個月后調整環孢素軟膠囊為3 mg·kg-1·d-1，監測血藥濃度正常，血壓正常，皮疹及眼部癥狀無復發加重。服藥半年后因經濟原因停服環孢素軟膠囊，之后皮疹及葡萄膜炎再次復發，患者遂選擇其他醫院就診，電話隨訪告知目前口服甲氨蝶呤12.5 mg/周治療，癥狀好轉。

討論銀屑病患者發生眼部病變相當普遍，其癥狀和體征細微，易被忽視，通常發生于銀屑病的活動期或與重癥銀屑病并發。紅皮病性、膿皰性和關節病性銀屑病是臨床較少見的嚴重銀屑病，同時發生在一個患者身上較少見，國內僅見1例且未并出現眼部病變［1］。國內報道5例伴發睫狀體炎的銀屑病（紅皮病性2例，關節病性2例，尋常性1例），其中1例除伴發葡萄膜炎以外，還伴發青光眼及白內障［2］。多數患者葡萄膜炎出現于銀屑病發病數年之后，起病隱匿，進行性加重，往往雙眼受累，嚴重影響視力，甚至失明。本例患者銀屑病病史10年，2年前出現雙眼發紅、脹痛、畏光、視力下降等表現，無其他眼病史，在銀屑病病情加重時（進行期）眼部癥狀加重，皮疹緩解時（穩定期）葡萄膜炎亦緩解，葡萄膜炎隨著銀屑病的病情變化而波動，說明該患者的葡萄膜炎與銀屑病有明顯關聯。葡萄膜炎的病因和類型都較為復雜，部分伴有全身性疾病，多見伴發強直性脊椎炎、關節病性銀屑病、紅皮病性銀屑病、系統性紅斑狼瘡、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等，在關節病性銀屑病中發病率最高，且常常伴發前房積膿［3-4］。以上均屬于免疫介導的炎癥性疾病（immunemediated inflammatory diseases，IMID），IMID與某些細胞因子的過度表達有關，如TNF-α［5］。研究表明，銀屑病與葡萄膜炎均與人類白細胞抗原（HLA）-B27陽性表達有關，HLA-B27型陽性葡萄膜炎患者具有高濃度TNF-α［6］，可能與葡萄膜炎的病情進展有關，如果銀屑病患者HLA-B27陽性，會增加其患葡萄膜炎的危險性。由此說明兩種疾病可能與HLA的易感性有關。正是由于二者的免疫反應有相似之處，故在臨床上有雙向促進作用。本例患者HLA-B27陽性，發生銀屑病及葡萄膜炎的風險亦隨之增加，進一步佐證了以上觀點。

重癥銀屑病并發葡萄膜炎的診斷首先要排除其他疾病所引起的眼部癥狀。在治療上除按普通葡萄膜炎治療外，還要積極控制銀屑病病情。免疫抑制劑如環孢素和甲氨喋呤及糖皮質激素是治療葡萄膜炎的常用藥物［7］，具體到該例患者，因其曾服用環孢素治療，效果明顯，故我們仍選用環孢素軟膠囊口服作為其一線治療方案，1周后眼部癥狀及皮膚癥狀均明顯緩解，治療有效。

綜上所述，銀屑病發病機制復雜，與自身免疫功能失調有關，而葡萄膜炎常伴發于眾多自身免疫性疾病，當銀屑病和葡萄膜炎同時發生時，需引起臨床醫生的高度重視，應定期監測銀屑病患者眼部病變，避免錯失眼部疾病的最佳治療時機，減少失明等嚴重后果。建議在專科或全科的診療中，建立眼部銀屑病或眼部并發癥的篩查標準，對嚴重的銀屑病患者每年或每兩年進行眼科常規檢查和護理，從而提高患者的生活質量，減少致盲率。