祁寶玉臨診醫案及學術教誨

王晶瑩 ，許凱 ，王秋園 ，祁寶玉 ，梁麗娜

祁寶玉教授是我國中醫眼科學界的元老，1962年于北京中醫藥大學醫療系畢業后因能力突出而留校工作，后歷任北京中醫藥大學東直門醫院、東方醫院眼科主任，中華中醫藥學會眼科分會秘書長、副主任委員、顧問等，祁老行醫近六十載，臨床教研事必躬親、治學嚴謹，吾輩雖侍診時間不長，但感悟受惠頗深，本文選取祁老臨診醫案三則，就相關學術經驗和恩師教誨敘述如下：

1 臨診醫案

病案1 宋某，女，61歲。2017年4月10日初診，主訴：右眼自覺眼前有黑影遮蒙伴視物模糊2 d。患者曾于2015年7月診斷“右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變”，經祁老治療2個月痊愈，右眼視力由0.3恢復至0.8。近日患者因家務繁忙，操勞過度，心情急躁，致右眼舊疾復發。雙眼無脹痛感，全身無其他不適。查：矯正視力，右眼0.5，左眼1.0。眼壓，右眼13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 左眼 13.0 mm Hg。眼底檢查：黃斑區有水腫光暈，未見黃斑中心凹反光。OCT：右眼黃斑部視網膜神經上皮層脫離（圖1A）。中醫診斷為：“右眼視瞻昏渺”，舌質淡，苔薄白，脈沉細，辨證為水濕內停證，治宜健脾滲濕、化氣利水，方用五苓散加減：耳環石斛2 g，豬苓12 g，茯苓 12 g，白術 10 g，車前子 10 g（包），楮實子 12 g，防風10 g，桂枝5 g，骨碎補10 g，陳皮8 g，半夏曲8 g，蕤仁 10 g，共14劑，水煎服，早晚溫服。二診：2周后，患者視物模糊無明顯改善，全身狀況無明顯變化。舌質淡，苔薄白，脈沉細。處方：原方加炙黃芪20 g，14劑，水煎服，早晚溫服。三診：4周后，患者服藥后自覺右眼視物模糊有好轉，眼前仍自覺有黑影但較之前減輕。矯正視力：右眼0.8，左眼1.0。眼底檢查：眼底水腫減輕，隱見黃斑中心凹。OCT：右眼黃斑水腫減輕（圖1B）。舌質淡，苔薄白，脈沉細。處方：原方不變，21劑，水煎服，早晚溫服。四診：9周后，患者服藥后自覺視物清晰，眼前黑影消失。視力：右眼0.8，左眼1.0。眼底檢查：眼底水腫消退，可見黃斑中心凹。OCT：右眼黃斑水腫基本消退（圖1C），中心凹輪廓顯示。全身無其他不適，舌質淡，苔薄白，脈細。處方：服上方14劑鞏固療效，注意勞逸結合，保持情緒樂觀。

按語：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變為自限性疾病，但病程長、易復發，其發病原因不明，西醫治療強調應消除誘因，等待其自行恢復[1]。中醫認為本病復發根本病理在“虛”，責之脾腎，治療應通過辨證分型、分期論治以促進黃斑部水腫的吸收、提高視力及恢復視功能[2]。該患者初次發病時曾應用五苓散治療，效果頗佳。本次通過四診合參，仍選方五苓散加減溫陽化氣、利水布津，然初診后用藥效果欠佳，祁老考慮患者自覺身心疲憊，氣短乏力，舌質淡，苔薄白，脈沉細，遂二診加炙黃芪補中益氣以資利水消腫之功。患者調整用藥后病情明顯好轉，說明中醫治療眼病要根據不同病程和證型轉變隨診變通，化裁方藥，且治療應辨證與辨病相結合。

圖1 病案1右眼OCT圖。1A初診時右眼明顯黃斑漿液性視網膜神經上皮脫落。1B 4周后（三診）右眼黃斑水腫明顯減輕，神經上皮脫落范圍縮小。1C 9周后（四診）右眼黃斑水腫基本消失。OCT：光學相干斷層掃描

病案2 陳某，男，49歲。2016年12月14日初診，主訴：右眼下方有黑影遮擋1個月。患者訴半個月前于他院被確診為 “右眼缺血性視神經病變”，各項檢查均未查明發病具體原因，住院半個月予糖皮質激素及營養神經等藥物治療，右眼下方黑影遮擋癥狀無明顯改善，延請中醫治療。患者既往高血壓6年，血壓服藥控制良好。查視力：右眼0.5，左眼0.8，矯正均不提高，眼壓正常。眼底檢查：右眼視乳頭淡，邊界清楚；左眼乳頭邊界欠清晰，色偏紅，視網膜有硬性滲出。視野檢查：右眼下方視野呈半圓形高密度暗區，下方視野嚴重缺損。MS：11.2 dB，MD：15.4 dB，sLV：9.9 dB。中醫診斷為：“右眼視瞻昏渺”，全身狀況無明顯異常，舌質淡，苔薄白，脈細，辨為氣血虧虛，治宜補益氣血為主，予處方：黃芪30 g，葛根10 g，凌霄花 6 g，三七 3 g，制首烏 10 g，石斛 10 g，當歸10 g，陳皮 8 g，升麻 5 g，玄參 10 g，桑寄生 15 g，全蝎5 g，顆粒劑14劑，早晚沖服。二診：2周后，患者服藥后全身無不適，自覺右眼下方黑影遮擋略減輕。查視力：右眼0.6，左眼1.0。眼底檢查：同前。視野檢查：右眼下方視野缺損較上次有所改善；MS：14.1 dB，MD：12.6 dB，sLV：10.6 dB。舌質淡，苔白略干，脈細。處方：繼續服上方，顆粒劑28劑，早晚沖服。三診：1.5個月后，患者自覺右眼下方黑影遮擋部分消退，且右眼較左眼怕風。查視力：右眼0.5，左眼1.2。視野檢查：右眼下方視野缺損較上次進一步改善；MS：15.9 dB，MD：10.7 dB，sLV:8.5 dB。 舌質淡，苔薄白，脈細。處方：上方加防風8 g，顆粒劑28劑，早晚沖服。四診：3個月后，患者服藥后1小時自覺面部發熱，一般半小時即消退。右眼下方黑影遮擋又有好轉。查視力：右眼 0.6，左眼 1.0。 視野檢查：MS：14.7 dB，MD：11.9 dB，sLV：9.6 dB。 處方：上方加枸杞子 15 g，黃精10 g，雞內金8 g，顆粒劑28劑，早晚沖服。五診：6個月后，右眼下方黑影遮擋基本消失。查視力：右眼0.6，左眼1.0。視野檢查：右眼下方半圓形高密度暗區消失；MS：19.0 dB，MD：7.7 dB，sLV：5.7 dB。 處方：繼續服上方28劑鞏固療效。

按語：缺血性視神經病變是由于視神經的營養血管發生循環障礙,引起急性視神經和視網膜的病損及其繼發的視功能損害。該病可造成不同程度視野缺損而影響視力，目前中西醫治療均感棘手[3]。由于本例患者全身除血壓高且可用藥物控制外，無其他明顯癥候，故治療以辨病為主。以下為祁老治療思路和用藥特點：(1)該視野缺損乃由視神經缺血而致目系失養，其治療當以“虛則補之”，當歸身、人參、黃芪固不可少，還應考慮腎生腦髓，目系屬腦，故補益藥中應加補腎益腦之品，如何首烏、黃精、玄參、核桃肉等。(2)由于眼位至高，脈絡深邃，要想使藥物上達病所，則必須考慮方劑中配伍用引經藥物[4]，本例方劑中的葛根即是。(3)眼部脈絡精細蔽密，且其目系已萎縮，其中脈絡必不通達，故方劑中應用蟲類藥物可以達到搜剔、通經活絡的作用，特別是細微深邃之脈絡唯蟲類方可建功，如方劑中之全蝎[5]。

病案3 林某，男，81歲。2017年4月12日初診，患者訴雙眼眼壓高12年，首診診斷為“青光眼、視神經萎縮”，服中藥治療并應用拉坦前列素滴眼液和布林佐胺滴眼液控制眼壓，病情較為穩定。查眼壓：左眼23.6 mm Hg，右眼22.2 mm Hg。中醫診斷：“青風內障”，全身無其他不適，脾氣急躁、易上火、口干，舌質淡，苔薄白，脈沉細。辨為肝腎不足，治宜滋補肝腎為主，祁老予處方：旋復花10 g，半夏曲8 g，車前子 15 g，楮實子 10 g，梔子 8 g，燈盞花 10 g，葛根10 g，枸杞子15 g，石斛10 g，密蒙花10 g，當歸10 g，菟絲子 15 g，陳皮 8 g，14 劑，水煎服，早晚溫服。二診：2周后，服藥后自覺全身狀況可，查眼壓：左眼21.5 mm Hg，右眼 21.5 mm Hg。舌苔薄白、舌質淡，脈沉細。遂在補益肝腎之基礎上，加補氣藥補氣升陽以營養神經，以及清熱藥佐制其溫熱之性，予處方：茯苓12 g，炒枳殼8 g，法半夏8 g，葛根10 g，車前子 10 g，夏枯草10 g，黃連4 g，羚羊角粉 0.3 g，鐵皮石斛 6 g，紅景天 10 g，當歸 10 g，楮實子 10 g，生竹茹 10 g，玄參 10 g，炙黃芪 20 g（單包），山萸肉 12 g，丹皮10 g，14劑，并囑黃芪逐漸加量應用，水煎服，早晚分兩次溫服。三診：4周后，患者服藥后眼壓上升，左眼 25.0 mm Hg、右眼23.7 mm Hg，且口舌起泡生瘡，舌苔干、舌質稍紅，脈沉細數、稍滑。仔細詢問，患者自行全量黃芪。遂予處方：茯苓12 g，炒枳殼8 g，法半夏8 g，葛根 10 g，車前子10 g，夏枯草10 g，黃連 8 g，羚羊角粉 0.3 g，鐵皮石斛 6 g，紅景天 10 g，當歸10 g，楮實子 10 g，生竹茹 10 g，玄參 10 g，山萸肉 12 g，丹皮 10 g，知母 6 g，黃柏 6 g，生石膏 30 g，14 劑，水煎服，早晚分兩次溫服。四診：6周后，患者服藥后眼壓恢復平穩，左眼20.1 mm Hg、右眼17.6 mm Hg，且全身不適癥狀消退。苔薄白，脈沉細。予處方：上方加黃精4 g，制首烏4 g，14劑，水煎服，早晚分兩次溫服。

按語：本例患者二診時，祁老根據患者眼底及視神經的檢查情況，考慮應用補氣藥如炙黃芪等營養神經、改善視功能，因患者體質偏陽性，故囑其要慎重逐漸加量內服黃芪，但患者自行全量黃芪服用，導致服藥后立即口舌起泡生瘡，遂三診時祁老根據患者上火、眼壓升高等情況調整前方用藥：去掉炙黃芪，黃連加量，并加知母、黃柏、生石膏滋陰降火。用藥后患者眼壓恢復平穩，全身無其他不適，四診再加黃精、何首烏等藥養陰潤燥、營養神經，視野復查顯示病情較初診時好轉。本病案提示治療不能只考慮疾病本身，臨床用藥應考慮患者整體情況，比如偏陽體質應用補氣藥時應逐漸加量，由此可見中醫的體質辨證對于臨床用藥同樣有指導意義。

2 學術教誨

我等有幸隨祁老侍診，老師雖診務繁忙、患者盈門，但無時不忘教導其身邊侍診學生，不僅授之以魚，更是授之以漁。

圖2 病案2患者治療6個月視野變化圖。2A初診，右眼下半象限視野缺損；2B二診視野缺損較前輕度減少；2C三診視野缺損較前縮小明顯；2D四診視野缺損大致同三診；2E五診下方視野缺損殘余少量相對暗區

祁老認為中醫學術思想的形成必須經歷基礎知識和實踐的漫長積累、螺旋式上升過程，故對學生必讀的專業經典書籍提出明確要求，如全國高等醫藥院校五版教材《中醫眼科學》（廖品正主編）[6]，該版教材的編寫國家專門成立了全國高等中醫教材編寫委員會，并聘請了全國知名中醫大師分工為教材中醫部分審定把關，因此本教材中醫眼科學的特色尤為突出，保持了中醫眼科的系統性，是入門中醫眼科的精華范本；《眼科臨證錄》[7]是已故中醫眼科大師陸南山教授一生的學術結晶，本書以中西醫結合方式呈現，突出中醫，主要為20世紀70年代中的部分醫案小結以及心得體會，其中內容貫穿了“古為今用，洋為中用”以及如何“辨證與辨病相結合”、“繼承與發揚”，該書讀后一定能感到開卷有益，并不乏醍醐灌頂、茅塞頓開之意；《祁寶玉眼科方藥心得》[4]，中醫眼科國醫大師唐由之教授在該書中序言稱：“書中內容總的感覺無論方或藥都是祁寶玉教授在繼承前人的基礎上，通過他本人近50年臨證積淀學識的底蘊，經過消化吸收加以升華提煉鑄就而成”。在閱讀過程中，應認真研讀正文前的引言、每一章的前言及“用藥心得”，例如上篇第十一章“活血化瘀藥”前言中，祁老將該類藥物比喻為“雙刃劍”，故在臨證應用時必須辨證論治。

祁老在眼科臨床診治上堅持“辨證辨病互參，臨證醫理相促”，注重以人為本，整體合參，謹守病機，隨證變化，認為只有這樣中醫眼科才能取得最大的傳承，有利于與現代醫學接軌。例如依靠患者臨床表現和現代技術檢查明確眼底出血病后，要根據中醫四診合參，整體辨證，明確出血的原因指導用藥，不可一味止血或無原則的化瘀，并且祁老強調“痰瘀相兼”“痰可致瘀”“痰瘀互結”規律，因此在活血化瘀藥使用時應考慮配伍化痰軟堅藥；而且，祁老注重顧護脾胃，慎用峻補苦寒，服藥日久者常予神曲、麥芽、白術、山藥等健脾和中；并且善于伍用引經藥如葛根、柴胡等，以助所用方藥入目取效。

此外，祁老雖為中醫眼科名老專家，臨床經驗豐富，但遇診斷不清、尤需借助高新技術檢驗及專業數據鑒別的疑難眼病和急癥、危癥眼病，祁老認為“術業有專攻”而其為所短，常請相關專家會診，并教導我們要心系患者，切勿驕傲自滿，虛心請教他人才能取其所長、完善自我，更好的為患者提供優質診療服務。

文獻參考

[1] 葛堅,王寧利.眼科學(第3版)[M].北京:人民衛生出版社,2015:340.

[2] 祁怡馨,謝立科,郝曉鳳,等.謝立科主任辨證治療復發性中心性漿液性視網膜脈絡膜病變經驗[J].天津中醫藥大學學報,2017,36(3):167-169.

[3] 黃小東,冀建平.缺血性視神經病變治療進展[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(3):219-222.

[4] 祁寶玉.祁寶玉眼科方藥心得[M].北京:科學出版社,2010.

[5] 祁寶玉,郝進.引經理論在眼病治療中的作用[J].中國中醫眼科雜志,2007,17(4):249-251.

[6] 廖品正.中醫眼科學[M].上海:上海科學技術出版社,1986.

[7] 陸南山.眼科臨證錄[M].北京:中國醫藥科技出版社,2012.