反式Trendelenburg體位聯合PEEP對全麻機械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

李磊 嚴柯 徐俏 俞盛輝

股靜脈是常用的中心靜脈穿刺入徑之一。臨床上常采用能夠增加股靜脈橫截面積（cross-sectional area，CSA）的方法提高穿刺置管成功率和減少并發癥發生率，例如反式Trendelenburg體位（RT體位）、Valsalva動作、腹股溝加壓和擠壓肝臟等[1-3]。其中對于全麻患者，RT體位是臨床醫師常使用的方法之一。最近研究發現，對于全麻機械通氣患者，應用呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）同樣能夠增加股靜脈 CSA[4]。但是，PEEP和RT體位所導致的股靜脈CSA增加程度是否存在差異，以及聯合應用該兩種方法是否能夠獲得更大的股靜脈CSA，目前均尚不清楚。因此，筆者通過超聲技術測量股靜脈CSA，旨在觀察 RT體位（頭高20°）聯合PEEP 10 cmH2O對全麻機械通氣患者股靜脈CSA的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年9至12月我院擇期全麻患者40例，均接受甲狀腺手術。其中男17例，女23例，年齡31~59（40.2±7.6）歲，身高 153~178（162.3±9.2）cm；體重44~82（60.2±10.7）kg；ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＜30kg/m2。排除標準：氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、骨盆外傷史、腹股溝手術或外傷史、嚴重心血管疾病史、下肢靜脈畸形、近期股靜脈穿刺置管史的患者。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前禁食、禁飲8h。入手術室后行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度監測，麻醉誘導前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500ml。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚 2.5mg/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率 12 次/min，吸呼比 1∶2）。氣管插管后5min，患者先后于 PEEP 0cmH2O（P0）、RT 體位（T20）、PEEP 10cmH2O（P10）和 RT體位聯合 PEEP 10cmH2O（P10+T20）的方案下接受股靜脈超聲檢查，4個方案的順序通過軟件隨機排序產生，每次更換方案5min后在固定位置獲取右側股靜脈超聲圖像（美國索諾聲公司）。

1.3 觀察指標 患者氣管插管完成后，雙下肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭于短軸方向垂直置于腹股溝韌帶中點下方2cm處（超聲深度4cm），探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓，于呼吸周期中股靜脈最大面積時測量股靜脈CSA，所有超聲圖像采集由同一位醫師操作進行[4]，同時記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），時間點均為每次更換方案后5min；當MAP較誘導前降低30%時，給予麻黃堿5mg；當HR低于45次/min時，予阿托品0.5mg，并記錄藥物使用次數。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，不同方案間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者的右側股靜脈超聲圖像均清晰可見。各組患者股靜脈CSA之間比較差異有統計學意義（F=28.942，P＜0.01）。與P0組相比，T20組、P10組和T20+P10組患者的股靜脈CSA顯著增加（t=7.565、5.161、8.489，均P＜0.01）；與P10組相比，T20組患者CSA顯著增加（t=2.405，P＜0.05）；與 P10組相比，T20+P10組患者 CSA進一步增加（t=3.329，P＜0.001）；而 T20+P10組與 T20組相比，股靜脈CSA無統計學差異（t=0.924，P＞0.05）。各組患者HR無明顯改變（F=0.882，P＞0.05），所有患者均未給予阿托品；各組患者MAP之間比較差異無統計學意義（F=2.216，P＞0.05）；雖然所有患者均未給予麻黃堿，但是P10組和T20+P10組患者患者的MAP較P0組降低5.2%和6.6%。見表1。

表1 不同方案對CSA和血流動力學的影響

3 討論

為了提高股靜脈穿刺置管的成功率，臨床醫生常采用RT體位進行穿刺操作。研究表明，RT體位通過將右心房抬高至超過股靜脈平面從而使股靜脈CSA增加46.1%~64.3%[2]。最近研究表明，平臥位時PEEP 10cmH2O能夠使股靜脈CSA增加47.6%[4]，其機制是氣道加壓后肺組織擴張，肺泡內壓力和胸腔內壓力增加，減少外周血液回流從而導致靜脈血管擴張[5]。該兩種方法的優勢是，均可以應用于全麻機械通氣的患者。本研究顯示，單獨應用一種方法時，RT體位相比PEEP 10cmH2O能更顯著的增加股靜脈CSA。此外，本研究還發現，在PEEP 10cmH2O基礎上聯合RT體位可進一步使CSA增加；而在RT體位基礎上聯合PEEP 10cmH2O卻對股靜脈CSA無明顯影響。上述結果提示，RT體位在增加股靜脈CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更為有效，在RT體位下聯合10cmH2O的PEEP并不能進一步增加股靜脈CSA。然而，相比RT體位，全麻機械通氣狀態下應用PEEP使操作者具有更好的可控性和可量化性。并且，PEEP的使用還可降低股靜脈穿刺時氣體栓塞的風險[7]。故應用PEEP仍然是易化股靜脈穿刺操作的一個可選方法之一。

PEEP的施加使得胸腔內壓力增高進而導致回心血量的減少和肺的牽張反射，表現為HR減慢和血壓下降。本研究中，雖然所有患者均無需使用阿托品或麻黃堿，但是10cmH2O的PEEP以及聯合了RT體位后仍使得MAP分別下降5.2%和6.6%。由于本研究僅觀察了10cmH2O的PEEP，進一步增加PEEP壓力可能進一步影響血流動力學的穩定。因此，對于本身存在嚴重心肺疾患的患者，應用PEEP時需謹慎[6]。

本研究均為無重要臟器疾患的患者，對于危重癥患者，PEEP的應用需要進一步進行可行性評估；此外，本研究未評估股靜脈穿刺置管的成功率和并發癥發生率；以上是本研究的主要不足之處。

綜上所述，RT體位在增加股靜脈CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更為有效，在RT體位下聯合10cmH2O的PEEP并不能進一步增加股靜脈CSA。

4 參考文獻

[1]Beddy P,Geoghegan T,Ramesh N,et al.Valsalva and gravitational variability of the internal jugular vein and common femoral vein：ultrasound assessment[J].Eur J Radiol,2006,58：307-309.doi：10.1016/j.ejrad.2005.11.005.

[2]Stone MB,Price DD,Anderson BS.Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the crosssectional area of the femoral vein[J].J Emerg Med,2006,30：211-213.doi：10.1016/j.jemermed.2005.05.022.

[3]Kim JT,Lee NJ,Na HS,et al.Ultrasonographic investigation of the effect of inguinal compression on the cross-sectional area of the femoralvein[J].Acad Emerg Med,2008,15：101-103.doi：10.1111/j.1553-2712.2007.00018.x.

[4]Ryu JH,Han SS,Choi WJ,et al.Ultrasonographic investigation of the effect of positive end-expiratory pressure on the cross-sectional area of the femoral vein[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(2)：295-299.doi：10.1007/s10554-012-0089-2.

[5]Lewin MR,Stein J,Wang R,et al.Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoral veins[J].Ann Emerg Med,2007,50：73-77.doi：10.1016/j.annemergmed.2007.01.024.

[6]Downey LA,Blaine KP,Sliwa J,et al.Positive end-expiratory pressure to increase internaljugular vein size is poorly tolerated in obese anesthetized adults[J].Anesth Analg,2014,119(3)：619-621.doi：10.1213/ANE.0000000000000347.

[7]Ely EW,Hite RD,Baker AM,et al.Venous air embolism from central venouscatheterization：a need for increased physician awareness[J].CritCare Med,1999,27：2113-2117.PMID：10548191.