經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折療效觀察

李哲明 武理國 王慶豐

脛骨骨折是人體常見骨折，目前髓內釘固定仍是其治療的金標準[1-2]。傳統標準的髓內釘技術為經髕下入路置入髓內釘，雖然其具備微創、操作簡單、固定牢固、骨折愈合率高等優點，但其應用過程中仍存在諸多不足之處：（1）術中需極度屈曲膝關節，骨折復位及維持復位困難；（2）術中C型臂X線機透視困難，輻射暴露較多；（3）術后常出現膝前痛等。為克服上述不足，有學者提出經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折，雖然與傳統經髕下入路相比有其優勢，但是目前國內相關研究仍較少。因此，本研究采用經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折，觀察其臨床療效，并與經髕下入路髓內釘固定治療作比較，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年1月本院收治的經髕上入路髓內釘固定治療（觀察組）和經髕下入路髓內釘固定治療（對照組）的單側閉合性脛骨骨折患者各50例。觀察組男31例，女19例；年齡30~65（40.22±4.32）歲；受傷原因：墜落傷5例，摔傷19例，車禍傷21例，其他5例；左側19例，右側31例。對照組男25例，女 25 例；年齡 28~70（45.62±5.12）歲；受傷原因：墜落傷6例，摔傷21例，車禍傷19例，其他4例；左側22例，右側28例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統計學意義（均P＜0.05）。納入標準：（1）所有患者單側脛骨骨折診斷明確并有髓內釘固定指征；（2）所有患者受傷前膝關節功能良好；（3）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）術前出現膝關節骨性關節炎癥狀者；（2）術前膝關節外傷、類風濕等因素引發膝關節疼痛癥狀者；（3）開放性骨折患者。

1.2 治療方法 所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，采用TRIGEN META鎖定型脛骨交鎖髓內釘（美國Smith＆Nephew 公司）。觀察組屈曲膝關節 15°~30°，髕骨上極2橫指取3cm縱行切口，銳性分離股四頭肌至髕上囊，切開關節囊，經髕骨下方插入操作套筒，插入套筒時可將髕骨向內推至半脫位，以利于套筒沿股骨滑車溝進入脛骨平臺“安全區域”。經套筒穿入螺紋導針行開口定位，正側位C型臂X線機透視確認進針點（正位一般在脛骨外側棘內側，側位鄰近關節面前方），沿螺紋導針對脛骨近端行開口擴髓，復位骨折，如復位不滿意可輔助阻擋釘、點式復位鉗、小鋼板等，經套筒插入球形導絲，讓導絲通過骨折端進入脛骨遠端軟骨下骨部位，經套筒沿導絲擴髓至比預測髓內釘大1.5mm，測定評估髓內釘長度，插入髓內釘，電磁發生儀器導航置釘系統（Sureshot Distal Targeting System）輔助下置入2~3枚遠端鎖釘，回敲髓內釘加壓骨折端，在近端瞄準裝置引導下置入2~3枚近端鎖釘，擰入釘尾螺帽，用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，縫合切口。對照組患肢屈曲致小腿和手術臺面呈垂直的狀態，在髕骨下極與脛骨結節之間作一長約5cm左右的縱形切口，從中部縱形切開髕韌帶并向兩側牽開，暴露進針點（脛骨結節上緣，髕腱止點上方，平臺下1cm處），開口，復位骨折后，插入球頭導針，后續操作與經髕上入路相同。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗生素24h，疼痛好轉后即可在床上主動膝踝關節功能鍛煉，術后2周拆線，出院后定期隨訪，隨訪時間12~18個月。根據骨愈合情況作相應負重行走計劃。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、骨愈合時間、臨床療效及術后膝關節疼痛程度。臨床療效依據膝關節（hospital for special surgery，HSS）評分及Lysholm評分[3-4]。依照數字疼痛分級表對膝關節疼痛程度進行分級。0分：無痛；1~3分：輕度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療參數比較 與對照組比較，觀察組術中出血量較少，手術時間較短，膝關節HSS評分和Lysholm評分較高，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組術后住院時間和骨愈合時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后膝關節疼痛程度比較 與對照組比較，觀察組患者術后膝關節疼痛程度較輕，兩組比較差異有統計學意義（Z=-2.191，P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者臨床治療參數比較

表2 兩組患者術后膝關節疼痛程度比較（例）

3 討論

脛骨骨折在全身骨折中約占13.7%。髓內釘固定仍是其治療的金標準。采用髓內釘固定治療脛骨骨折不僅能減少骨折斷端周圍軟組織剝離，而且能有效防止骨折端周圍軟組織血供受損，具有創傷小、簡單易行、固定效果好、患肢恢復速度快、允許早期功能鍛煉等優勢[5]。傳統經髕下入路髓內釘技術雖有諸多優勢，但也存在術中骨折復位困難、術中術者輻射暴露較多、術后患者膝前痛發生率高等諸多不足。而經髕上入路可有效克服上述不足。它由Tornetta等[6]提出并最早應用。因其予半伸膝位操作，放松了髕腱對骨折端的牽拉影響，術中骨折易于復位并維持，同時半伸膝位操作也利于控制旋轉，更好地恢復脛骨力線，特別適用于脛骨上段骨折，脛骨多段骨折，或原已存在屈曲受限的髖關節或膝關節發生骨折（如髖關節退行性變或融合、膝關節骨關節炎）或不能屈膝或屈髖（如髖關節后脫位、同側股骨骨折）；其次半伸膝位操作，術中透視時因不需維持復位，可以有效減少術者的輻射暴露，進而縮短手術時間。本研究中觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，充分說明髕上入路具有上述優勢。曾月東等[7]研究發現經髕下入路髓內釘固定后出現膝關節疼痛概率相對較高，約34.6%，并且預后不良，會對臨床治療效果產生很大的影響。Ryan等[8]認為經髕下入路髓內釘固定后膝前痛的產生主要與置釘過程中髕韌帶有關。而髕上入路因不會對髕韌帶的完整程度產生影響，并且不會干擾和破壞髕韌帶，因而術后膝關節疼痛發生率相對低于經髕下入路[9]。本研究顯示觀察組膝關節疼痛程度、HSS評分、Lysholm評分顯著優于對照組，跟上述結論一致。髕上入路因其需通過膝關節腔，手術醫師一直擔心以下問題：（1）術中會對膝關節軟骨、交叉韌帶、半月板等重要膝關節組織造成損傷；（2）游離骨屑滯留關節腔；（3）術后膝關節產生纖維強直等相關并發癥；（4）發生膝關節感染等[9]。Gelbke等[10]通過研究髕上入路時膝關節軟骨所受壓力后認為該手術入路不足以引起軟骨損傷。付備剛等[11]通過Meta分析認為因經髕上入路軟組織激惹較髕下入路小，感染率更低。而筆者認為術中注意以下操作上述風險是可以控制的：（1）建立切口后，先用食指探試膝關節腔，如夾指，則說明關節腔間隙較小，則術中做適當髕旁支持帶松解，務必做到操作套筒能順利進入；（2）隨后的置釘操作必須做到在套筒保護下進行；（3）正側位X線透視做到進針點準確后再行開口及擴髓操作，不盲目操作；（4）術后用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關節腔。本研究顯示觀察組膝關節HSS評分、Lysholm評分顯著優于對照組，與Gelbke等[10]、付備剛等[11]報道結論一致，充分證明了筆者的觀點。

綜上所述，經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折能有效彌補傳統髕下入路髓內釘固定的臨床應用缺陷，有效避免術中對髕韌帶造成損傷，改善術后膝關節疼痛狀況，術中閉合復位固定更加容易，有效減少術者的輻射暴露，術后膝關節功能恢復好，臨床療效滿意。但隨診期間筆者未對患者行MRI及關節鏡檢查，研究中也未對軟骨損傷、感染等相關并發癥作對照研究，僅從膝關節評分及膝關節疼痛等級數據中得出相關推論，尚存不足，有待進一步研究。

4 參考文獻

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