鼻旁皮瘺21例診治分析

何兆洋 吳國民

發生于鼻唇溝、鼻背與面部交界處的鼻旁皮瘺，臨床上并不常見。臨床醫生易誤診、誤治，致使不少患者往返于口腔科、耳鼻咽喉科或其他科室就診，未能得到及時診治。本文回顧性分析21例鼻旁皮瘺患者的臨床資料，總結疾病特征，以期為臨床診治該病提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2006年2月至2017年1月浙江省臺州醫院收治的鼻旁皮瘺患者21例，其中男13例，女8例；年齡54~79歲；病變位于左側12例，右側9例；由上頜尖牙重度齲齒并發的根尖周炎所致19例（其中2例伴發牙槽瘺），上頜側切牙殘根根尖周炎及干酪性上頜竇炎并發各1例；病程半個月至1年余不等；既往有上頜前牙痛史21例，發病以來有鼻塞3例（其中1例伴流膿涕）。

1.2 方法 本組患者均行耳鼻咽喉?？撇轶w及上頜骨或鼻竇CT平掃檢查明確診斷。牙源性患者在局部麻醉或全身麻醉下行上頜尖牙殘根拔除、瘺管搔刮+皮膚瘺口整形術，若殘根與牙槽骨發生融合，則將唇側僅存的少量牙槽骨鑿除，使殘根完全暴露，然后再拔除，并將根尖周肉芽組織及瘺管上皮刮除干凈；對埋伏于牙齦下齒槽內的殘根，先制作U形唇側黏膜牙齦瓣，向上翻起暴露病灶牙，再用牙挺或圓鑿放置在牙根與牙槽窩之間，輕輕敲打，待牙根松動后拔除，本組2例用此方法，切口用絲線或一次性縫線縫合。鼻源性患者行全身麻醉視頻鼻內鏡下行鼻竇開放+竇內病變組織清除、鼻旁皮瘺搔刮+瘺口整形術，術后按慢性鼻竇炎鼻內鏡手術后處理。

1.3 結果

1.3.1 ?？撇轶w結果 患者皮膚瘺口位于鼻翼最外側緣與面部交界處的鼻唇溝（圖1）14例，位于鼻唇溝與內眥連線中點附近的鼻背旁7例。急性感染期過后，瘺口周圍皮膚呈暗紅色，局部略隆起，表面被覆痂皮16例；瘺口凹陷5例，擠之有少量分泌物溢出，觸之無明顯疼痛。皮膚瘺口與深部組織均有粘連而不能被推動。同側鼻前庭底部、鼻翼附著處腫脹隆起，影響鼻腔通氣2例，1例由上頜竇病變引起者，同側鼻甲腫脹，鼻腔外側壁內移，有膿性分泌物；由重度齲齒引起的20例中，19例為上頜尖牙殘根，其中2例殘根埋伏于牙齦下伴發牙槽瘺，1例為側切牙殘根。

圖1 左側鼻旁皮瘺及上頜前牙殘根

1.3.2 CT上頜骨或鼻竇軸位平掃結果 可見同側上頜尖牙或側切牙殘根根尖及其根尖周骨質明顯吸收，鼻唇溝或鼻背旁軟組織腫脹，邊界模糊20例；僅見到同側上頜竇軟組織樣密度增高伴上頜竇內側壁、梨狀孔邊緣骨質部分吸收，其余上頜竇壁及鼻旁軟組織炎癥性改變（圖2）1例。

圖2 CT檢查示左上頜竇炎性病變侵出至鼻旁

1.3.3 診斷結果 21例患者中曾在外院或浙江省臺州醫院其他科室就過診，診斷不確切或否認為牙源性者17例，占81.0%；耳鼻咽喉科門診將鼻源性鼻旁皮瘺誤診為牙源性鼻旁皮瘺1例；手術治療前后的診斷符合率為100.0%。

1.3.4 治療結果 牙源性患者在局部麻醉下行上頜尖牙殘根拔除、瘺管搔刮+皮膚瘺口整形術5例，全身麻醉氣管插管下手術15例。由干酪性上頜竇炎并發的鼻源性患者1例，在全身麻醉視頻鼻內鏡下行鼻竇開放+竇內病變組織清除、鼻旁皮瘺搔刮+瘺口整形術。

1.3.5 預后 本組患者經手術治療后鼻腔均恢復良好通氣，隨訪1~3年，鼻旁皮瘺無復發。

2 討論

鼻旁皮瘺常見于中老年患者，通常單側發病，多數在上頜尖牙殘根根尖周炎的基礎上并發，與上頜尖牙粗壯有力，青少年時期不易發生齲蝕、牙冠折斷損壞，較晚才發生比較嚴重的牙病，且根尖特別長患病后不易脫落等有關，也與國人一定時期內對牙病重視程度與國外相差甚遠，多在牙病已經比較嚴重的情況下就醫有關[1]。鼻旁皮瘺發生部位較穩定，外瘺口通常位于鼻唇溝，其次為鼻背外側緣與面部交界處的皮膚上，與尖牙根尖所在部位相對應，尖牙根尖較長者，皮膚瘺口位置較高，反之或根尖部分被吸收者，皮膚瘺口位置則較低，內瘺口系尖牙殘根的牙髓腔或牙齦；個別可由側切牙根尖周炎所并發。

鼻旁皮瘺患者發病時一側鼻唇溝或鼻背旁紅腫、疼痛，可伴畏寒、發熱，或同側可有鼻塞，約1周左右鼻旁皮膚潰破流膿，形成皮瘺，經抗菌消炎等治療可獲緩解，若病灶未去除，間隔數十天至數月病情可反復。

當上頜前牙慢性根尖周炎引起唇側牙槽骨吸收破壞，使根尖感染灶向著面部一側直接敞開，一旦炎癥由慢性轉成急性時便可引起唇面部的蜂窩組織炎，若感染未能及時得到控制轉變成化膿性炎癥，膿腫成熟后從鼻旁皮膚破潰，就會并發此病[2]。瘺道作為排除膿液的途徑，防止了因壓力累積導致的腫脹和疼痛[3]。瘺口呈粟粒大小肉芽腫樣，瘺道處有膿性分泌物，時通時閉。由鼻竇炎并發者，系上頜竇感染侵出梨狀孔邊緣擴散而來，臨床十分少見。

因此，根據鼻旁皮瘺成因的不同可有牙源性和鼻源性之分。本組患者僅有的1例鼻源性鼻旁皮瘺之所以發生誤診，與接診醫生對鼻源性鼻旁皮瘺缺乏應有的認識及患者同時存在牙病，在牙源性與鼻源性鼻旁皮瘺之間未能作出鑒別診斷有關；本病尚需與先天性鼻面部裂或瘺，及由鼻癤引發的面部蜂窩組織炎相鑒別[4]。

鼻旁皮瘺多由化膿性球菌感染所引起，但也存在混合性感染包括厭氧菌感染的可能，急性感染時可采用半合成青霉素或二代頭孢類抗生素行抗菌消炎治療，待炎癥控制后再施行手術治療。單純的抗炎和局部手術瘺口切除是無效的[5]，必須徹底清除感染病灶。為兼顧術后鼻旁外形，皮膚瘺口作梭形切除后，切口兩側進行適當分離減張，用5個“0”一次性可吸收縫線作間斷褥式縫合。術后予患者抗菌消炎治療，并保持口腔清潔，1周后拆除皮膚縫線。

3 參考文獻

[1]段洪剛,陳始明,金和娟.牙源性上頜竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(7)：409-413.

[2]Sheehan DJ,Potter BJ,Davis LS.Cutaneous draining sinus tract of odontogenic origin：unusual presentation of a challenging diagnosis[J].South Med J,2005,98(2)：250-252.

[3]Braun RJ,Lehman J.A dermatologic lesion resulting from a mandibular molar with periradicular pathosis[J].Oral Surg Oral Med OralPathol,1981,52(2)：210-212.

[4]莫凌凌.鼻旁牙源性皮瘺12例誤診分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2012,20(3)：230.

[5]Chan CP,Chang SH,Huang CL,et al.Cutaneous sinus tract caused by verticalroot fracture[J].Endod,1997,23(9)：593.