尊嚴療法對臨終患者焦慮、抑郁及希望水平影響的Meta分析

蔡倩 潘夢燕 沈翠珍

尊嚴療法（dignity therapy，DT）是由加拿大馬尼托巴大學Chochinov教授等在提出了臨終患者尊嚴理論模型[1-2]的基礎上創立的一種新型、簡潔的個性化心理干預方法。這種心理療法旨在緩解終末期患者生理、心理及社會方面的困擾，減輕患者的悲傷情緒，挖掘個體自我存在的價值及生命意義，從而改善這些患者的生活質量[3]。目前，DT主要應用于臨終老年人和腫瘤終末期患者，其應用仍處于推廣階段。由于臨終患者在生理、心理和社會方面普遍存在尊嚴相關問題，國內外關于DT的研究不斷增多，但對于其實際應用效果尚未形成公認的結論。因此，本研究旨在通過搜集目前國內外有關對比DT干預與常規護理對終末期患者心理狀態的隨機對照試驗，系統評價DT對終末期患者焦慮、抑郁及希望水平的干預效果，以期為臨終患者尊嚴治療的有效性提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、EMBASE、EBSCO、OVID、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）及萬方數據知識服務平臺。檢索時限均為建庫至2017年3月，英文檢索詞為“dignity therapy”，中文檢索詞為“尊嚴療法”。此外，采用谷歌學術等搜索引擎查找有關文獻，并且采用滾雪球法追查已納入文獻的參考文獻并進行手工檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為終末期患者，年齡≥18歲；（2）研究內容為DT的干預效果；（3）研究類型為隨機對照試驗（RCT）；（4）結局指標為反映焦慮、抑郁及希望水平的相關指標；（5）中英文發表的文獻。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）綜述文獻；（3）概念性研究的文獻；（4）文獻沒有報道各自干預治療結局指標的情況，無法判斷療效；（5）只有摘要或無法獲取全文。

1.3 文獻篩選和資料提取 將檢索出的文獻導入EndNoteX7軟件。由2位研究者根據研究目的、納排標準分別初步對檢索出的文獻進行獨立篩選，所有初篩納入的文獻閱讀全文以進行二次篩查，對納入文獻持不同意見時進行討論協商以達成共識。對最終納入的文獻形成文獻提取表格，提取資料包括：納入文獻第一作者與發表年限、研究對象納入與排除標準、分組方法、樣本量、干預與對照措施、干預時間、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 根據Cochrane協作網在2011年更新的“對干預性研究進行系統評價的Cochrane手冊-5.1.0版”中[4]，提出可從7個方面對隨機對照試驗進行質量評價：（1）隨機順序的產生；（2）對隨機方案的分配隱藏；（3）對研究對象及干預實施者采取盲法；（4）對結果測評者采取盲法；（5）結局指標數據的完整性（失訪情況）；（6）選擇性報道研究結果的可能性；（7）其他方面的偏倚來源。由2位研究者獨立對每個項目作出“偏倚風險低”、“偏倚風險高”、“不清楚”的判斷。如果對納入文獻的偏倚風險評價存在分歧，2位根據上述標準對文獻質量進行討論，達成共識后決定最終納入還是剔除該文獻。

1.5 統計學處理 采用RevMan5.3統計軟件。因本次Meta分析結局評價指標（焦慮、抑郁及希望水平）均為連續性變量資料，且各研究的結局指標評價量表有差異，故合并分析時若納入研究采用的結果測量工具相同，則采用均數差值（MD）及其95%可信區間（95%CI）為效應指標；若結局指標評價表不同，則選用標準化均數差值（SMD）并計算95%CI。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。若異質性檢驗P≥0.1，I2≤50%，認為各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2＞50%，提示研究間存在統計學異質性，首先分析異質性的來源，并根據可能導致異質性的原因進行亞組分析，在排除臨床異質性或方法學異質性的影響后，選擇隨機效應模型計算合并量，同時進行敏感性分析。Meta分析的檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 數據庫初檢出相關文獻686篇，通過追溯主題相關文獻補充2篇。經過逐層篩選后，最終納入7個隨機對照試驗（RCTs）[5-11]，其中英文3篇，中文4篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

2.3 納入研究的方法學質量 見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 對終末期患者焦慮的影響

2.4.1.1 干預≤1周 一個RCT[9]采用HADS評價了DT干預＜1周時對臨終患者的影響，結果顯示DT組和對照組焦慮改善無統計學意義[MD=0.39,95%CI：（-3.22，2.45），P=0.78]。

2.4.1.2 干預＞1周 4個RCTs分別[5-7,9]采用SAS、HADS-a、SCL-90評價了DT干預＞1周對焦慮的影響，共納入323例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，干預＞1周時DT組能改善患者焦慮，差異有統計學意義[SMD=-0.95，95%CI：（-1.86,-0.05），P＜0.01]。為進一步研究，按照焦慮評價量表的不同進行亞組分析：2個RCTs[5,7]采用SAS，隨機效應模型合并分析結果顯示DT組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.77，95%CI：（-2.22,-1.31），P＜0.01]；1 個 RCT[9]采用HADS-a，隨機效應模型結果顯示DT組和對照組患者焦慮水平無統計學意義[SMD=0.05，95%CI：（-0.54，0.63），P=0.87]；1個 RCT[6]采用 SCL-90,結果顯示 DT 組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-0.39，95%CI：（-0.76，-0.01），P＜0.05]（圖2）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評估

圖2 DT干預＞1周時對臨終患者焦慮影響的Meta分析

2.4.2 對終末期患者抑郁的影響

2.4.2.1 干預≤1周 2個RCTs[9-10]分別采用HADS-d、GDS評價了患者采用DT≤1周時對抑郁的影響，共納入105例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，DT組和對照組患者抑郁改善差異無統計學意義 [SMD=-0.10，95%CI：（-0.48，0.29），P ＞0.05]，詳見圖 3。

圖3 DT干預≤1周時對臨終患者抑郁影響的Meta分析

2.4.2.2 干預＞1周 6個RCTs[5-7,9-11]分別采用SDS、HADS-d、SCL-90、GDS評價了患者DT干預時間＞1周時對抑郁的影響，共納入463例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，DT干預＞1周時能夠改善終末期患者的抑郁水平，差異有統計學意義[SMD=-0.85，95%CI：（-1.61，-0.09），P＜0.01]。進一步根據研究所采用的抑郁評價量表的不同進行亞組分析：2個RCTs[5,7]采用SDS，隨機效應模型合并分析結果顯示DT組抑郁的改善優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-2.09,95%CI：（-2.61,-1.56），P＜0.01]；2 個 RCTs[9,11]采用 HADS-d，隨機效應模型結果顯示DT組和對照組患者抑郁改善無統計學意義 [SMD=-0.02，95%CI：（-0.37，-0.33），P=0.90]；1個RCT[6]采用SCL-90，結果顯示DT組焦慮的改善優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-0.81，95%CI：（-1.20，-0.43），P＜0.01]；1 個 RCT[10]采用 GDS,結果顯示DT組和對照組患者抑郁改善無統計學意義 [SMD=-0.15，95%CI：（-0.66,0.35），P ＞0.05]，詳見圖 4。

圖4 DT干預＞1周時對臨終患者抑郁影響的Meta分析

2.4.3 對終末期患者希望水平的影響

2.4.3.1 干預≤1周 2個RCTs[9-10]采用HHI評價了DT干預≤1周時對患者希望水平的影響，共納入105例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，DT組和對照組患者希望水平差異無統計學意義 [MD=1.41，95%CI：（-0.17，2.99），P ＞0.05]，詳見圖 5。

圖5 DT干預≤1周時對臨終患者希望水平影響的Meta分析

2.4.3.2 干預＞1周 5個RCTs采用[5-6,8-10]HHI評價了DT＞1周時對患者希望水平的影響，共納入401例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，DT干預＞1周時能夠改善終末期患者的希望水平，差異有統計學意義[MD=3.74，95%CI：（0.89，6.59），P＜0.05]，詳見圖 6。

2.5 敏感性分析 為確保本次研究合并結果的可信性，采用比較不同合并模型以及將各結局指標的研究逐個剔除后所得合并效應量間的差異行敏感性分析，結果顯示合并結果并無明顯變化，提示Meta分析結果基本穩健。

圖6 DT干預＞1周時對臨終患者希望水平影響的Meta分析

3 討論

臨終患者在生命的晚期經受著來自身體病痛的折磨、治療手段的不良反應、家庭支持降低、對死亡的恐懼等眾多壓力，使得患者負性情緒持續積累[12-13]。而DT作為一種個體化的心理干預，能有針對性的進行干預治療，緩解生命末期患者生存、社會心理的困擾，從而減輕患者的悲傷情緒[14]。與此同時，DT強調患者的參與，幫助患者及其家屬回憶患者的積極事件。然而，干預時間不足1周時，DT并未顯示出改善焦慮、抑郁以及希望水平的效果，分析原因可能為：（1）抑郁、焦慮以及希望水平降低是患者因面臨死亡所帶來的持續累積的心理問題，改善這三個問題需要達到一定的干預時間，才會顯示出DT的積極效果；（2）所研究的納入研究數量較少，可能存在一定的偏倚。同時對焦慮的6項Meta研究分析顯示，DT干預≥1周有利于減輕焦慮情緒。將各項研究按評價工具的不同納入亞組分析時，采用SCL-90、SDS評價焦慮指數時，DT能夠緩解臨終患者的焦慮情緒；而采用HADS、GDS時，DT并未顯示其對焦慮的效應。分析原因可能為：（1）上述結果的細微差異可能與使用不同量表在評價焦慮時存在一定誤差有關；（2）國內外的國情不同，患者應對方式不同；（3）干預時間不足2周可能對這種結果有一定的改善，但還未顯現。

本研究的局限性：（1）僅檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全面而引發發表偏倚。（2）各研究對于DT干預時長、評價時間不一致，可能對合并結果造成一定影響；提示臨床人員應制定統一完善的DT方案，以規范具體干預內容，確保干預措施具體落實到位。（3）鑒于研究數量較少、研究間存在異質性，未能將自尊狀況等其他結局指標納入Meta分析；提示以后開展DT研究時對其進行評價，應從多個方向探究DT的干預效果。

綜上所述，DT在干預＞1周時有助于改善臨終患者的焦慮、抑郁及希望水平；而干預≤1周時未顯示出對抑郁、焦慮及希望水平的改善效應。建議在臨床實施DT時，為保證滿意的干預效果，將干預時長延長至1周以上。DT作為一種心理療法，具有低成本、非侵入性、無

任何不良反應、易被患者所接受的優勢，值得在臨床實踐中推廣應用。同時，未來需多開展更多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，以為其臨床實踐提供進一步的循證證據。

4 參考文獻

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