不同閱片者對肺亞實性結節臨床處理一致性的影響

李煥國 崔鳳 楊勇 瞿華 鐘琦 邱煥 杜亮

隨著低劑量CT（low dose computed tomographic，LDCT）在胸部檢查中的廣泛應用，肺結節的檢出率日益增加。根據CT圖像上肺結節的不同表現分為實性結節和亞實性。目前針對肺結節的管理已有多個指南[1-4]，均是通過肺結節在CT圖像上的形態學特點進行良惡性的評估以及管理，而目前對于肺結節的形態學評價主要依靠放射科診斷醫生的主觀判斷。多項研究發現，不同閱片者對于實性結節的評估具有較高的一致性，而對于亞實性結節的分類及臨床處理策略存在較大差異[5-6]。在這些研究中，閱片者來自不同的工作地點，且為10年以上（10～30年）高年資醫生，并未分析10年以下以及不同工作場所對結節分類及管理的影響情況。因此本研究通過不同醫院的不同級別放射診斷醫生對同一組亞實性結節進行評估，以進一步分析影響閱片者間一致性的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月至2017年1月在我院確診為腺癌的亞實性肺結節患者49例，共49個結節，年齡 38~86（55.57±11.67）歲，其中男 14 例，年齡40~86（55.93±12.09）歲，女 35 例，年齡 38~74（55.63±11.16）歲。

1.2 檢查方法 檢測前去除患者身上金屬物品，防止金屬偽影，并指導患者屏氣訓練。采用Philips 256iCT、SIEMENS 16 排 CT（SOMATOM Perspective）進行肺部掃描，掃描范圍從肺尖到肺底。掃描參數：（1）Philips 256iCT：機架轉速0.27s/r，探測器128×0.625mm，管電壓120kV，自動管電流，層厚5mm，螺距1.0，重建層厚1.5mm，重建層間距 1.5mm，肺窗窗寬 1 500，窗位-549；（2）SIEMENS 16 排 CT：機架轉速 0.35s/r，探測器 16×0.75mm，管電壓120kV，自動管電流，層厚5mm，螺距1.0，重建層厚1.5mm，重建層間距1.5mm，肺窗窗寬1 500，窗位-549；掃描矩陣 512×512。

1.3 圖像分析與處理 將所選取的患者進行隨機編號，將層厚為1.5mm的肺窗影像（DICOM格式）導入相應的編號內，在新的編號中濾掉患者的所有個人信息以及原有的報告，所有圖像均可以調節窗寬窗位。共有3家醫院8位閱片者，包括A單位6位（高級職稱A1、A2，分別為 20 年、16 年工作經驗；中級職稱：A3、A4，均為9年工作經驗；初級職稱：A5、A6，5年、3年工作經驗各1位）、B與C單位各1位（工作經驗為10年，記為B1、C1）。所有閱片者需要完成的內容包括：判斷結節的類型（實性、部分實性、純磨玻璃）、測量大小[大小=（長徑+短徑）/2，包括整個結節的大小、部分實性結節的實性部分大小，精確到mm]，所有閱片者獨立完成閱片，并在1個月后再次進行閱片，并記錄上述內容。

亞實性結節的定義：是指不能完全掩蓋其內走行的血管、支氣管影的直徑介于0.3~3.0cm的圓形或不規則形狀密度影，包括純磨玻璃密度結節和部分實性結節[7]。

依據影像學結果，結節的下一步臨床處理分為2種：CT隨訪（純磨玻璃影結節、實性成分＜5mm的亞實性結節及≤8mm的實性結節）和臨床干預（實性成分≥5mm的亞實性結節，＞8mm的實性結節）[6]。閱片者中至少有一位與其它閱片者意見不一樣，即為分歧結節。

1.4 統計學處理 采用R統計軟件的Kappa檢驗，其中Multirater Fleiss Kappa檢驗用于分析閱片者之間的一致性，Cohen Kappa檢驗用于分析閱片者自身的一致性，并計算95%可信區間（95%CI），閱片者之間的一致性均采用第一次閱片結果進行比較分析；一致性評價原則：差（Kappa≤0.20），一般（Kappa=0.21～0.40），中度（Kappa=0.41～0.60），好（Kappa=0.61～0.80），非常好（Kappa=0.81～1.00）。采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料兩組非參數配對檢驗采用Wilcoxon秩檢驗，多組非參數配對檢驗采用Friedman檢驗。

2 結果

2.1 不同閱片者內部對肺結節臨床處理方法的一致性比較 閱片者A5的內部一致性最低，屬于一般，其次為閱片者A2，一致性為中等，其余閱片者均為好，詳見表1。

2.2 不同閱片者之間對肺結節臨床處理方法的一致性比較 A單位高級、中級、初級職稱閱片者間的一致性逐漸降低，其中高級職稱、中級職稱組間的臨床處理方法均無統計學差異（均P＞0.05），而初級職稱組間的臨床處理方法有統計學差異（P＜0.05）；因A5閱片者的內部一致性一般，故在評價A單位所有閱片者之間的一致性時未參與，其余A1~4、A6間的臨床處理方法均有統計學差異（均P＜0.05）；ABC 3個單位同年資閱片者間均為中等，臨床處理方法有統計學差異（P＜0.05），詳見表2。

表1 不同閱片者內部對肺結節臨床處理方法的一致性比較

表2 不同閱片者間對肺結節臨床處理方法的一致性比較

2.3 不同閱片者內部對肺結節分類的一致性比較 8位閱片者對49個肺結節的分類結果中，僅1位閱片者A5的內部一致性為一般，其余7位閱片者的內部一致性為好，詳見表3。

表3 不同閱片者內部對肺結節分類的一致性比較

2.4 不同閱片者之間對肺結節分類的一致性比較 A單位高級、中級職稱各組間的結節分類均無統計學差異（P＞0.05），初級職稱者間的結節分類有統計學差異（P＜0.05）；去除閱片者A5的其余5位閱片者的一致性為中等，該5位閱片者的結節分類一致性有統計學差異（P＜0.05），而前 4位（A1～4）閱片者的結節分類無統計學差異（P＞0.05），這是因為A1與A6、A4與 A6間的結節分類均有統計學差異（均P＜0.05）；3個單位間的一致性為中度，其結節分類有統計學差異（P＜0.05），詳見表4。

表4 不同閱片者間對肺結節分類的一致性比較。

2.5 臨床處理方法出現分歧結節的比較分析 通過對閱片者在臨床處理方法出現分歧結節進行分析發現，同一單位不同年資閱片者間、不同單位的同年資閱片者間出現分歧的結節分類均為部分實性結節患者，不同的是前者對分歧結節的分類一致性較好，后者對分歧結節的分類一致性較差，通過對部分實性結節的大小分析，對于實性大小的測量兩者的一致性均較差。在A單位相同年資的分歧結節均為部分實性結節，對于實性部分的大小，兩位閱片者一致性較差，詳見表5。

3 討論

隨著LDCT檢查的廣泛應用，肺結節的檢出率日益增加，但對肺結節的管理在不同診斷醫生間存在差異。通過對不同閱片者的結果分析，49例結節的臨床處理的內部一致性及不同閱片者間的一致性存在一定差異，所有閱片者的內部一致性為0.385～0.791，A單位的閱片者 A1～4、A6 間的一致性為 0.492（95%CI：0.404～0.580），臨床處理方法有統計學差異（均P＜0.05）；但進一步分析發現，9年以上工作經驗的閱片者（A1～4）間的臨床處理方法無統計學差異（P＞0.05）；不同單位間同年資閱片者間有30.61%（15/49例）的分歧結節，其一致性屬于為中等（Kappa=0.5，95%CI：0.338～0.662），臨床處理方法有統計學差異（P＜0.05）。本研究臨床處理由結節的分類和部分實性結節的實性成分的大小兩方面決定。通過臨床處理方法出現分歧的結節研究發現，不同閱片者間出現分歧的原因也存在差異，同單位不同年資閱片者間、同單位同年資閱片者間主要是部分實性結節的實性部分大小的測量為造成分歧的主要原因（Kappa=0.091，95%CI：-0.088～0.270），而不同單位相同年資間結節的分類、實性部分的測量一致性較差（Kappa=0.171，95%CI：-0.131 ～0.473；Kappa=-0.335，95%CI：-0.677～0.007）。

表5 臨床處理方法出現分歧結節的比較分析

對于結節的分類，不同閱片者間的一致性存在差異。研究發現，同單位8位閱片者在結節分類中一致性為 0.392～0.804（95%CI：0.540～0.721），其中 1 位閱片者的內部一致性為一般，其余的內部一致性為好；A單位的所有閱片者的一致性位于中等（Kappa=0.539，95%CI：0.556～0.722），這與 Ridge等[5]研究結果大致相同，為中等，這5位同單位不同年資閱片者對于結節的分類仍存在差異（χ2=10.95，P=0.009），造成差異可能的主要原因：（1）目前對于亞實性結節定義缺乏客觀的量化參考[5]，本研究將穿行其內的血管、支氣管作為對比，若能觀察到這些結構就定義為亞實性，但位于肺野外帶肺紋理較中內帶稀疏、纖細，所以同樣的結節位于不同的肺野時，可能會出現不同分類結果；（2）低年資可能對結節的分類可能不夠準確。本組研究中，A單位5位閱片者的分類結果存在統計學差異，其原因是低年資閱片者A6與A1、A4 2位相對高年資閱片者間存在差異，而A1~4 4位9年以上工作經驗閱片者間無統計學差異；（3）不同工作單位也可能會影響結節的分類。在本研究中，A單位中同年資的閱片者A3與A4間的一致性非常好，為0.676（95%CI：0.404～0.984），對結節的分類結果無統計學差異（Z=-1.414，P=0.157），而不同單位同年資閱片者間的一致性僅為中度水平，對結節的分類結果也存在差異（χ2=16.000，P=0.000），這可能與不同單位間平時診斷工作中采用的診斷標準存在差異有關；盡管我們統一制定了診斷標準，但由于診斷標準自身的缺陷及閱片者長時間養成的診斷習慣，最終造成差異。此外，結節周圍正常肺組織的模糊度也可能會影響結節的分類[2,7]。

對結節臨床處理出現分歧的病例分析發現，該類結節主要是部分實性結節，無論是閱片者內部還是不同閱片者間，尤其是同單位同年資閱片者均為部分實性結節，盡管結節的分類相同，但是臨床處理方法卻不同，這是因為部分實性大小的測量出現差異（Kappa＜0.2），而造成測量差異的主要原因可能是目前對于顯示部分實性結節的窗寬窗位沒有達成共識，Fleischner學會建議在縱隔窗對部分實性結節進行分析測量[6]，但是縱隔窗常規的設為400/40（窗寬/窗位），只有當實性部分的CT值超過-160Hu時才會顯示，而在一項研究中發現浸潤性成份的CT值大部分介于-261～-160 Hu[8]。Schohen等[9]與顧亞峰等[10]的分別應用結節分析軟件對部分實性結節進行分析發現，-300Hu為顯示與測量實性部分的最佳閾值。在本研究中部分實性結節的分析測量是在肺窗上進行的，并且閱片者可以根據自己的需要調節窗寬窗位，這可能是造成臨床處理方法差異的主要原因。其次部分結節的實性成分形態不規則，會對測量造成了一定地影響。

本研究存在局限性。第一，本研究樣本較小且僅對亞實性結節進行了分析，可能會對結果造成偏倚。第二，本研究均采用低劑量掃描，這可能使得影像噪聲增加，信噪比降低，最終圖像質量下降，對結節的分析造成影響；第三，本研究并沒有與病理結果進行對比分析，僅對影響閱片者的診斷一致性的因素進行了分析；第四，本研究沒有考慮其它因素對結節臨床處理方法的影響。

綜上所述，肺結節的臨床處理方法、分類以及實性成分的測量在不同閱片者間存在一定的差異，年資、工作單位都可能會影響肺結節的分類、測量以及臨床處理策略，如何盡可能的消除閱片者的主觀因素的干擾，依然是當前的一個難題，需要進一步的研究探討。

4 參考文獻

[1]Bankier AA,MacMahon H,Goo JM,et al.Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT：A Statement from the Fleischner Society[J].Radiology,2017,285(2)：584-600.doi：10.1148/radiol.2017162894.

[2]Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H,et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT：AStatement from the Fleischner Society[J].Radiology,2013,266(1)：304-317.doi：10.1148/radiol.12120628.

[3]Manos D,Seely JM,Taylor J,et al.The Lung Reporting and Data System(LU-RADS)：a proposal for computed tomography screening[J].Canadian Association of Radiologists journal,2014,65(2)：121-134.doi：10.1016/j.carj.2014.03.004.

[4]Lung-RADS Assessment Categories.Version 1.0.American College ofRadiology.Lung CTScreening Reporting and Data System(Lung-RADS)Web site.http：//www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LungRADS.Published April28,2014.Accessed September 15,2014.

[5]Ridge CA,Yildirim A,Boiselle PM,et al.Differentiating between Subsolid and Solid Pulmonary Nodules at CT：Inter-and Intraobserver Agreement between Experienced Thoracic Radiologists[J].Radiology,2016,278(3)：888-896.doi：10.1148/radiol.2015150714.

[6]van RielSJ,Sánchez CI,Bankier AA,et al.Observer Variability for Classification of Pulmonary Nodules on Low-Dose CT Images and Its Effect on Nodule Management[J].Radiology,2015,277(3)：863-71.doi：10.1148/radiol.2015142700.

[7]Hansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society：glossary of terms for thoracic imaging.Radiology,2008,246(3)：697-722.doi：10.1148/radiol.2462070712.

[8]Lee KH,Goo JM,Park SJ,et al.Correlationbetween the size of the solid component onthin-section CT and the invasive componenton pathology in small lung adenocarcinomasmanifesting as ground-glass nodules[J].J ThoracOncol,2014,9(1)：74-82.doi：10.1097/JTO.0000000000000019.

[9]Schohen ET,Jacobs C,van Ginneken B,et al.Detection andquantification of the solid component in pulmonary subsolidnodules by semiautomatic segmentation[J].Eur Radiol,2015,25(2)：488-496.doi：10.1007/s00330-014-3427-z.

[10]顧亞峰,李瓊,范麗,等.不同窗寬窗位下肺亞實性結節及其實性成分大小對病理等級的預測價值[J].中華放射學雜志,2017,51(7)：484-488.doi：10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2017.07.002.