超聲引導下聚桂醇聯合甲氨蝶呤孕囊注射治療剖宮產瘢痕妊娠的療效觀察

孟迪云 杜英 任月芳 劉明松

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠，嚴重者可穿透子宮造成大出血或子宮破裂，威脅患者生命[1]。隨著全面二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠者增加，CSP發病率也隨之升高。目前CSP治療仍無統一標準，臨床上處理比較棘手。聚桂醇主要應用于消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療，近年來也有報道用于治療剖宮產瘢痕妊娠[2]。為進一步研究聚桂醇治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性及安全性，本研究探討了聚桂醇聯合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊注射治療CSP的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年12月至2017年10月在本院住院治療的CSP患者69例，按隨機數字表法分為觀察組36例和對照組33例，觀察組超聲引導下孕囊注射聚桂醇加MTX 50mg，對照組超聲引導下孕囊注射MTX 50mg。納入標準：（1）經超聲診斷的CSP患者，生命體征平穩，無重度貧血及休克癥狀；（2）肝、腎功能正常者；（3）無急性生殖器官感染者。排除標準：（1）本次妊娠曾接受過人工流產手術或藥物流產者；（2）凝血功能障礙者；（3）孕囊與膀胱之間子宮肌層完全缺失者。兩組患者年齡、距上次剖宮產時間、孕囊大小、子宮瘢痕厚度、術前血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及臨床分型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 CSP診斷標準和分型標準 既往有剖宮產史，經血清β-HCG確診妊娠后，行彩色超聲檢查符合以下條件[3]：（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄；（4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。分型標準[4]：妊娠囊向宮腔方向生長且瘢痕厚度＞3mm者為Ⅰ型；妊娠囊向宮腔方向生長且瘢痕厚度≤3mm者為Ⅱ型；妊娠囊向膀胱方向生長者為Ⅲ型。

表1 兩組CSP患者一般情況比較

1.3 方法 排空膀胱后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，觀察組超聲引導下用采卵針經陰道穹窿刺入子宮前壁峽部，到達孕囊后注入MTX 50mg，再退針至孕囊周圍血運豐富區域，緩慢多點注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，批號：H20080445，10ml/支），直到超聲下見到孕囊環狀或片狀強化，周邊血流稀少，聚桂醇注射量13~20（15.5±3.3）ml。對照組超聲引導下用采卵針經陰道穹窿直達孕囊，注入MTX 50mg。24h后均行超聲監視下清宮術。若術中發生活動性出血，則予宮腔內放置Foley尿管球囊[5]，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動性出血，術后24~48h取出。術后第1天及術后每隔7d門診復查血β-HCG直至正常，術后1周查肝、腎功能及血常規，術后3個月月經第5天行超聲檢查。

1.4 觀察指標 包括術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β-HCG恢復正常時間、術后3個月瘢痕處宮壁厚度、月經恢復時間和不良反應。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均一次穿刺成功，無大出血、子宮破裂等操作并發癥發生。觀察組術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復正常時間和月經恢復時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后3個月兩組瘢痕處宮壁厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組不良反應：胃腸道不適2例，輕度肝酶升高1例；對照組不良反應：腹痛2例，胃腸道不適3例，局部血腫2例，輕度肝酶升高2例。經對癥治療后均好轉，兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組CSP患者治療效果比較

3 討論

CSP是剖宮產術的遠期并發癥之一，隨著妊娠的進展發生大出血、子宮破裂風險高，故其診治原則是：早診斷，早終止，早清除[5]。由于子宮下段剖宮產瘢痕處肌層薄且彈性差，行清宮時其斷裂的血管無法自然關閉，易發生大出血，因此不提倡單獨使用清宮術。藥物保守治療如MTX，通過抑制滋養細胞的分裂增殖，促使絨毛變性壞死，雖有一定效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能[6]。目前國內外學者越來越認可多種方法聯用治療CSP，包括MTX全身或局部用藥殺胚聯合清宮術、子宮動脈栓塞術（UAE）聯合清宮術等，其中UAE具有獨特的控制出血的優勢，但是也有明顯的并發癥及不良反應，如腹痛、發熱、過敏、異位栓塞等[7-8]，且需要具備血管介入治療的條件，費用高，基層醫院普及困難。

聚桂醇是一種具有輕度麻醉作用的泡沫硬化劑，目前主要用于治療消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療[9-10]，其療效被廣泛認可。本研究在清宮術前采用聚桂醇聯合MTX孕囊注射治療CSP，發現術中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復正常時間和月經恢復時間均明顯少于對照組，說明聚桂醇在孕囊周圍注射后其硬化作用使孕囊周圍血管閉鎖，孕囊發育減緩，清宮術中出血量減少，清宮較徹底。

余文林等[11]報道當聚桂醇使用總劑量超過40ml，可出現胸悶、干咳、黑蒙甚至一過性缺血性休克等癥狀。本研究中觀察組聚桂醇局部多點注射總量13~20（15.5±3.3）ml，未發生此類不良反應，且該劑量聚桂醇聯合MTX注射后能明顯減少清宮術中出血量，說明該劑量用于治療CSP安全有效。同時因為聚桂醇具有局部麻醉作用，再加上其良好的局部止血效果使得出現腹痛、MTX吸收入血、局部血腫者較單用MTX少，因此觀察組不良反應發生率反而較低，兩組比較差異有統計學意義。

本研究在采用該方法時納入了一部分Ⅲ型患者，針對這部分患者，在清宮時，除充分做好輸血、球囊壓迫止血及中轉病灶切除的準備外，術中超聲引導下用較小的負壓（200~300mmHg）定點吸除胚囊，再吸刮子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，避免搔刮子宮前壁下段，因同時聯用MTX，對清宮術后少量殘余絨毛滋養細胞的滅活也有幫助。若術中發生活動性出血，即予宮腔內放置Foley尿管球囊，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動性出血。

綜上所述，超聲引導下聚桂醇聯合MTX孕囊注射治療CSP，操作難度低，創傷小，安全性好，不良反應少，適合基層醫院推廣使用。

4 參考文獻

[1]葉梅,吳杭玉,張宜生.剖宮產瘢痕部位妊娠的診治進展[J].浙江醫學,2017,39(16)：1401-1404.doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-2066.

[2]張淑珍,趙玲利,李明奎,等.超聲介入下注射聚桂醇在治療剖宮產瘢痕妊娠61例中的應用[J].實用婦科雜志,2015,31(2)：111-112.doi：10.3969/j.issn.1004-5775.2017.08.020.

[3]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8)：537-543.doi：10.1097/01.OGX.0000025517.33346.1E.

[4]中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[J].中華婦產科雜志,2016,51(8)：568-571.doi：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003.

[5]Timor-Tritsch IE,CaliG,Monteagudo A,etal.Foleyballoon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(1)：118-123.doi：10.1002/uog.14708.

[6]Liu S,Sun J,Cai B,et al.The management of Cesarean Scar Pregnancy Using Ultrasound-Guided Dilation and Curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(5)：707-711.doi：10.1016/j.jmig.2016.01.012.

[7]Birch PK,Hoffmann E,Rifbjerg LC,et al.Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4)：958-967.doi：org/10.1016/j.fertnstert.2015.12.130.

[8]韋曉昱,于曉蘭.停經7周以內的Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種治療方法的安全性比較[J].中華婦產科雜志,2017,52(7)：449-454．doi：10.3760/cma.j.issn.0529567x.2017.07.004.

[9]Kumar S,Bhavana K,Kumar S,et al.Ultrasound-guided polidocanol foam sclerotherapy for treating venous malformations[J].J Clin Ultrasound,2018,46(1)：23-31.doi：10.1002/jcu.22546.

[10]Feng X,Linghu E,Chai N,et al.New treatment of the pancreatic cystic neoplasm：Endoscopic ultrasonography-guided radiofrequency ablation combined with lauromacrogol ablation[J].Turk J Gastroenterol,2018,29(1)：99-102.doi：10.5152/tjg.2017.17340.

[11]余文林,張斌,李勤,等.聚桂醇孕囊注射治療嬰幼兒血管瘤療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2014,43(9)：567-569.doi：10.16761/j.cnki.1000-4963.2014.09.012.