新疆五縣(區)肺結核患者醫療費用及經濟負擔現況的調查分析

杜世昌 徐彩紅 王麗 張慧 陳偉

世界衛生組織2015年后控制結核病策略的愿景是“一個沒有結核病的世界”，總體目標是“終止全球結核病流行”，其中非常重要的一個階段性目標就是到2020年沒有一個家庭因為結核病而導致災難性支出，即災難性支出發生概率為0[1]。2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，新發現的結核病患者診療費用占家庭年人均收入的62.6%[2]。目前，我國雖然對結核病患者有減免診療費用的相關政策，但患者尚需承擔購買保肝藥等輔助藥物的費用、往返醫療機構的食宿和交通費用，以及因結核病導致的患者與家屬的誤工損失等，故患者家庭經濟負擔仍然較重[3]。新疆地區肺結核年發病率近幾年一直居于全國31個省(市)的首位[4]，結核病是威脅新疆人民群眾身體健康的重大傳染病[5]，但既往對新疆結核病患者經濟負擔的研究卻較少。筆者通過對新疆維吾爾自治區5個縣(區)部分肺結核患者的經濟負擔情況進行調查分析，為改進新疆肺結核患者補償模式，改革籌資機制，減輕肺結核患者家庭經濟負擔提供依據。

資料和方法

一、調查對象

采用多階段分層整群抽樣的方法，選取2016年12月至2017年6月在新疆5個地州(市)的5個縣(區)結核病定點醫療機構治療的非耐多藥肺結核患者251例。其中哈密市伊州區51例，克孜勒蘇柯爾克孜自治州阿圖什市、烏魯木齊市高新區、伊犁哈薩克自治州伊寧縣、喀什地區澤普縣各50例。

二、 調查方法

1.問卷調查：在世界衛生組織推薦的調查問卷基礎上，經文獻查閱、專家咨詢，修改設計了患者個人問卷。問卷內容包括患者性別、年齡、受教育程度等人口學特征，以及診斷治療信息、各治療階段的直接費用和間接費用、患者個人和家庭收入等。問卷由經過統一培訓的調查員面對面調查，發出問卷251份，收回有效問卷251份。本研究按照世界衛生組織推薦的方法，對尚未結束療程的患者進行調查，問卷只收集截至調查時患者所發生的費用。對于患者從調查時至療程結束發生的費用，利用患者已發生的費用和其他患者的費用，通過回歸的方法進行推算，以補充完整患者全程的費用。

2.資料分析和收集：收集定點醫院電子病歷數據庫中患者的檢查項目、診斷日期、治療及費用信息。通過比對電子病歷數據庫與患者個人問卷的日期、費用等信息，糾正患者的回憶偏倚。

三、 相關定義

直接醫療費用指患者從出現癥狀到治療結束因結核病所致的醫藥相關的自付費用，包括門診、住院及自我醫療的所有相關的掛號、檢查、治療等的費用。直接非醫療費用指患者及其陪護家屬在患者確診前因相關癥狀就醫、診斷及確診后治療以及DOT隨訪等過程中所需的交通、住宿及食物等報銷之外的費用。間接費用指患者診斷及治療期間患者及家屬因病減少的收入、誤工所致的社會財富損失。災難性支出指疾病導致的自付總費用(包括直接費用與間接費用)占家庭總收入的比值超過20%。

直接費用=直接醫療費用+直接非醫療費用。

自付總費用=直接費用+間接費用

災難性支出發生率[6]=自付總費用占家庭年收入超過20%的患者數/接受調查的患者數×100%。

四、數據質量控制

為減少回憶偏倚，本研究調查在治的肺結核患者，患者需要回憶的時間段較短。同時，利用醫院的病案及電子病歷數據庫的數據對患者回憶的癥狀出現日期、就診日期及費用進行補充和調整。在現場調查前對調查員進行統一的培訓。每天調查工作結束后，由調查員互查問卷，修正問卷中的錯誤，填補遺漏。數據采用雙錄入比對，對所有雙錄入比對不一致的問題，通過查閱原始問卷進行核實，有問卷回答不清的數據，則電話回訪向患者求證，確保數據錄入準確。

五、 統計學處理

采用EpiData 3.1建立數據庫并進行數據雙錄入，采用SAS 9.4軟件對數據進行分析。對5個縣(區)社會人口學特征、患者各類費用及災難性支出發生率進行描述性分析；利用卡方檢驗比較5個縣(區)患者的社會人口學特征、以及災難性支出發生率，當理論頻數小于1或有超過20%的理論頻數小于5時，采用Fisher精確檢驗；由于費用為非正態分布，采用秩和檢驗比較5個縣(區)患者的費用，檢驗水準均為α=0.05。由于患者的家庭收入和各類費用均為非正態分布，文中以“中位數(四分位數)”進行描述。

結 果

一、調查對象的社會人口學特征

新疆5個縣(區)共調查了251例患者，其中男130例，女121例。平均年齡(51.7±18.3)歲，其中已婚186例(74.1%)，戶口在定點醫院所屬縣(區)的有216例(86.1%)。251例患者均為非耐多藥患者，其中初治患者238例(94.8%)，復治患者13例(5.2%)，具體見表1。被調查時，83例患者處于治療強化期，168例處于治療鞏固期。

表1 新疆5個縣(區)肺結核患者的社會人口學特征

續表1

注表中括號外數值為例數，括號內數值為構成比(%)；5個縣(區)不同類型患者、不同戶籍患者的比較采用Fisher精確概率法

二、肺結核患者經濟負擔

1.肺結核患者的費用及其構成：5個縣(區)患者自付總費用的中位數(四分位數)為3949.4(1648.6,10 721.9)元，直接醫療費用為1416.4(440.0,5063.3)元，直接非醫療費用為640.6(358.2,1336.0)元，間接費用為495.7(81.4,2696.2)元。5個縣(區)中，自付總費用和直接醫療費用最高的均是高新區，中位數(四分位數)分別11 893.6(5854.6,21 698.6)元、7317.1(1939.9,12 583.5)元。直接非醫療費用和間接費用均以伊州區最高，中位數(四分位數)分別為1140.0(385.3,3270.3)元、1373.6(150.0,6079.9)元。經秩和檢驗發現，5個縣(區)患者的自付總費用、直接醫療費用、直接非醫療費用和間接費用的差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

251例患者的直接醫療費用約占其自付總費用的46.3%(4298.5/9291.7)，間接費用約占37.2%(1539.3/9291.7)。澤普縣患者的費用主要由間接費用構成，間接費用占總費用的60.9%(3453.9/9291.7)，而其他4個縣(區)的患者費用中均為直接醫療費用占比最高。

2.災難性支出：251例患者中150例發生災難性支出，災難性支出發生率達到59.8%(150/251)。以阿圖什市災難性支出發生率最高，達到74.0%(37/50)。伊寧縣災難性支出發生率最低，為50.0%(25/50)。經卡方檢驗，5個縣(區)的災難性支出發生率差異無統計學意義(χ2=6.58，P=0.160)(表3)。

表2 新疆5個縣(區)患者的各類費用情況

表3 5個縣(區)患者的災難性支出情況

注自付總費用和家庭年收入采用中位數(四分位數)表示

表4 5個縣(區)不同特征患者的災難性支出發生情況

3.不同特征患者的災難性支出發生率：5個縣(區)患者中，有醫療保險(簡稱“醫保”)和無醫保的患者家庭災難性支出發生率分別為58.8%(140/238)和76.9%(10/13)。有住院史和無住院史的患者家庭災難性支出發生率分別為80.6%(29/36)和56.3%(121/215)。將患者職業按收入受誤工影響的大小分為兩類，收入受誤工影響較大的職業包括工人、職員、農牧民，收入受誤工影響較小的職業包括離退休人員、家務、待業和學生，這兩類患者家庭災難性支出發生率分別為66.7%(102/153)和49.0%(48/98)。文盲或半文盲患者的災難性支出發生率為77.5%(31/40)，高于非文盲患者。經卡方檢驗發現，不同住院情況、受誤工影響不同的職業、不同文化程度的患者災難性支出發生率的差異有統計學意義(P值均<0.05)(表4)。

討 論

本研究結果顯示，5個縣(區)肺結核患者的年齡分布、職業分布、文化水平分布、婚姻狀況分布、戶籍分布和患其他慢性病情況的差異均有統計學意義。但總體來看，5個縣(區)男性患者(51.8%)略多于女性(48.2%)，60歲以上患者占比較多(44.6%)，農牧民患者比率大(38.2%)，這些特征與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查(簡稱“全國第五次流調”)的結果基本一致[2]。復治患者比率(5.2%)，較全國第五次流調結果(11.8%)低，可能得益于結核病防治工作質量的提升[2]。

本調查顯示，5個縣(區)患者自付總費用中位數(四分位數)為3949.4(1648.6, 10 721.9)元，5個縣(區)患者的直接醫療費用占自付總費用的46.3%(4298.5/9291.7)，間接費用占37.2%(1539.3/9291.7)。2012年Zhou等[7]研究發現中國結核病患者的直接費用(包括直接醫療費用和直接非醫療費用)的中位數(四分位數)為637(318,1273)美元。有研究顯示，江蘇某農村地區患者支出費用中位數(四分位數)為2263.4(982.6,6687.5)元[8]。南非一項研究顯示，結核病患者總費用中52.0%是間接費用[9]。提示5個縣(區)患者自付總費用較高，尤其是直接醫療費用較高。原因可能是目前的免費診療政策中尚未包含肝腎功能、血尿常規檢測以及輔助治療藥物，且各類醫療保險對結核病輔助治療藥物的報銷比例偏低，而抗結核藥物易導致肝腎損傷，許多患者需使用保肝藥并進行肝功能檢查[3]，導致了患者直接醫療費用升高。建議增加結核病免費檢查項目，如增加肝功能免費檢查次數；另一方面，將結核病輔助治療藥物納入醫療保障范疇，提高輔助治療藥物的報銷比例。

5個縣(區)肺結核患者災難性支出發生率達到59.8%。比較不同人群災難性支出情況發現，有醫保的患者與無醫保的患者災難性支出發生率差異無統計學意義，不同住院情況、收入受誤工影響不同的職業、不同文化程度的患者災難性支出發生率的差異有統計學意義。既往研究認為因病住院、職業為農民是肺結核患者經濟負擔的危險因素，無醫療保險覆蓋、文化程度低的結核病患者經濟負擔較重[10-12]。提示目前醫保政策對降低5個縣(區)的肺結核患者災難性支出發生率作用不明顯；較高的直接醫療費用和間接費用可能導致患者發生災難性支出。原因可能是住院導致患者醫療費用及陪護家屬食宿費用等直接費用增高，同時陪護、誤工等使患者及家屬間接費用升高；而收入受誤工影響大的職業，患者因誤工而產生的間接費用較高；既往研究提示文化程度較低的患者收入也較低，承受經濟負擔的能力較差，同時由于缺乏疾病防治知識，易造成延誤，進而導致疾病加重且經濟負擔加重[11]。建議嚴格按照入院標準收治結核病患者，盡量避免不必要的住院，同時適當提高住院肺結核患者的醫保報銷比例；加強宣傳教育，引導肺結核患者及時就診；與民政部門溝通協調，建立減輕患者間接經濟負擔的長效機制，具體舉措如對因病失業或誤工的患者給予一定補助，將有利于減輕結核病患者經濟負擔，并降低患者家庭災難性支出發生率。

綜上所述，5個縣(區)患者直接醫療費用和間接費用較高，導致發生災難性支出，患者經濟負擔沉重。建議增加結核病免費檢查項目，適當提高藥品報銷比例；加強宣傳教育，引導肺結核患者及時就診；與民政部門溝通協調，建立減輕患者間接經濟負擔的長效機制，具體舉措如對因病失業或誤工的患者給予一定補助，將有利于減輕結核病患者經濟負擔，并降低患者家庭災難性支出發生率。

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