499例肺結核并發糖尿病患者痰培養陽性菌株的耐藥狀況調查

奚瑩 石蓮

糖尿病患者是結核病的高發人群，其并發結核病的患病率比普通人群高4～8倍[1]。肺結核并發糖尿病患者多表現為肺部病變重、病情進展快和預后差。因此了解肺結核并發糖尿病患者的耐藥情況，有助于臨床制定合理的化療方案。本研究通過對痰培養陽性的肺結核并發糖尿病患者的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果進行調查統計，研究此類患者的耐藥特點，為臨床制定合理的化療方案提供參考依據。

資料和方法

1.研究資料：收集沈陽市胸科醫院2016年7月至2017年6月住院診治的痰培養陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌(MTB)的、有耐藥檢測結果的499例肺結核并發糖尿病患者的臨床資料。患者年齡范圍11～85歲，平均(52.45±11.91)歲。其中，初治患者235例(初治組)，復治患者264例(復治組)。初治組患者中，男206例，女29例；年齡范圍11～84歲，平均(52.65±12.44)歲。復治組患者中，男227例，女37例；年齡范圍23～85歲，平均(52.27±11.43)歲。

2.實驗室檢測：(1)痰MTB培養：參照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[2]采用改良羅氏固體培養法。(2)菌種鑒定：采用對硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)的生長抑制來鑒別MTB與非結核分枝桿菌(NTM)、MTB與牛分枝桿菌。(3)藥敏試驗：采用絕對濃度法測定MTB對異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)、對氨基水楊酸(PAS)、丙硫異煙胺(Pto)的耐藥性。所用藥物濃度分別為：INH 0.2 μg/ml、RFP 50 μg/ml、Sm 10 μg/ml、EMB 5 μg/ml、Am 30 μg/ml、Cm 40 μg/ml、Km 30 μg/ml、Lfx 2 μg/ml、Ofx 2 μg/ml、PAS 1 μg/ml、Pto 40 μg/ml。

3.耐藥類型：根據藥敏試驗結果將患者分為單耐藥結核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)、多耐藥結核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)、耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)、廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)和利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)5種類型[3]。

4.統計學處理：使用Excel表匯總資料數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.總耐藥情況：499例肺結核并發糖尿病患者的總耐藥率為50.70%，其中初治組、復治組分別為29.79%、69.32%，差異有統計學意義(P<0.01)。除Pto外，其余10種抗結核藥物在初治組、復治組的總耐藥率差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表1。

2.耐藥順位：11種抗結核藥物耐藥順位由高到低依次為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Pto>Cm，其中初治組為：Sm>INH>RFP>Ofx>Lfx>Km=Am>EMB>Pto>Cm=PAS，復治組為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Cm=Pto。耐藥前三位為一線抗結核藥物INH、Sm、RFP；而耐藥順位在第4、5位的為氟喹諾酮類藥物(Ofx、Lfx)，高于二線注射類抗結核藥物；耐藥順位后三位為二線抗結核藥物PAS、Cm、Pto。見表1。

表1 11種抗結核藥物在初治與復治肺結核并發糖尿病患者中的耐藥情況

注“任何耐藥”指包括所有耐藥類型；統計學檢驗為初治與復治兩組患者間的耐藥率的比較

3.耐藥類型情況：研究對象總的單耐藥率為14.83%，其中初治組、復治組分別為14.04%和15.53%，兩組間差異無統計學意義(P=0.641)；單耐藥率均以Sm為最高。總的多耐藥率為12.63%，其中初治組、復治組分別為2.98%和21.21%，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)；兩組均以INH+Sm組合的多耐藥率為最高；復治組多耐藥組合類型(26種)明顯多于于初治組(4種)。研究對象中有116株為耐多藥菌株，耐多藥率為23.25%，其中初治組、復治組分別為12.77%和32.58%，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)；兩組均以INH+RFP+Sm組合的耐多藥率為最高；復治組耐多藥組合類型(27種)明顯多于初治組(12種)。116株耐多藥菌株中有15株(12.93%)為廣泛耐藥菌株，廣泛耐藥率為3.01%，其中初治組、復治組分別為0.85%和4.92%，兩組間差異有統計學意義(P=0.008)。RFP的耐藥率為29.26%，其中初治組、復治組分別為15.74%和41.29%，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

討 論

近年來，糖尿病的患病率不斷增加，導致結核病并發糖尿病的發病率逐年升高。可能與機體持續性高血糖狀態為MTB提供了有利于其生長繁殖的養分和酸性環境，使吞噬細胞無法徹底殺滅吞噬MTB有關[4]。相關研究顯示，糖尿病與肺結核獲得性耐藥的產生有一定相關性[5]，并發糖尿病的結核病患者MDR-TB的發病率、原發耐藥風險均較單一結核病患者增加[6-7]。周治華[8]的報道顯示患者的血糖水平與結核病的耐藥率呈正相關，提示通過控制血糖水平可降低耐藥結核病的發生[8-9]。

表2 5種耐藥類型在初治與復治患者中的分布情況

注“耐多藥(合計)”包括“各種組合耐多藥+廣泛耐藥”例數；統計學檢驗為初治與復治兩組患者間的耐藥率比較

本研究顯示，499株肺結核并發糖尿病患者的MTB菌株總的耐藥率(50.70%)接近張添林等[10]報道的福建省漳州市耐藥肺結核高危人群的總耐藥率(52.7%)；復治患者總耐藥率(69.32%)明顯高于初治患者(29.79%)，也明顯高于張添林等[10]報道的55.6%。可見本院復治患者耐藥形勢嚴峻，必須認真落實初治肺結核患者的DOT管理，從源頭切斷初治肺結核患者轉變為復治肺結核的可能。另外，本次研究中，初治、復治患者及全部患者的耐藥率均低于2009年奚瑩和王莉[11]報道的本院301例肺結核患者的結果(分別為64.3%、76.6%、70.1%)，分析可能與近些年我院不斷加強結核病監管及規范結核病治療有關。

本研究結果還顯示，499株MTB菌株對11種抗結核藥物總的耐藥順位前3位均為一線抗結核藥物，分別是INH(34.47%)>Sm(32.26%)>RFP(29.26%)，與古麗娜·巴德爾汗等[12]報道的新疆維吾爾自治區的耐藥順位前3位一致，但本研究耐藥率明顯高于后者，分析可能與我國各地區的結核病流行情況差異較大，以及與本院接診遼寧省內重癥結核病患者比例較高有關；另外，INH、Sm的耐藥率與徐妍等[13]報道的耐藥率(INH 34.16%、Sm 30.20%)相近，但RFP的耐藥率高于其報道(20.79%)，可見一線抗結核藥物的耐藥情況仍然嚴峻。氟喹諾酮類藥物(Ofx、Lfx)作為治療MDR-TB和XDR-TB最有效的核心二線抗結核藥物，在初治與復治患者耐藥順位中分別位列第4、5位，說明其耐藥率較高，可能與氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗生素已成為社區獲得性肺炎的首選藥物有關[14]，建議加強對社區獲得性肺炎合理治療的監督與管理。EMB作為一線抗結核藥物，具有很強的破壁作用，有利于其他抗結核藥物進入細胞內和細菌體內[15]，本研究顯示其耐藥順位均較靠后，說明EMB作為抗結核治療的增效劑，仍可作為目前本市耐藥結核病治療的有效藥物之一。本研究顯示耐藥順位的后3位分別是PAS、Pto、Cm，均為二線抗結核藥物，可作為制定耐藥結核病的重要參考依據。

另一方面，本研究499株MTB菌株的單耐藥率(14.83%)與多耐藥率(12.63%)相近，均高于張添林等[10]報道的結果(均為9.3%)；耐多藥率為23.25%，明顯高于單耐藥率和多耐藥率，僅略低于奚瑩和王莉[11]報道的28.9%。復治患者的多耐藥率(21.21%)、耐多藥率(32.58%)明顯高于初治患者(分別為2.98%、12.77%)。可見復治患者耐多藥水平高，建議將痰培養和藥敏試驗納入結核病控制規劃，有利于發現耐藥者及時調整治療方案，以減少MDR-TB、XDR-TB的產生，從源頭控制結核病傳染源。本研究的菌株耐藥譜呈現多樣性和復雜性，其中復治患者多耐藥、耐多藥的耐藥譜組合多達26、27種。單耐藥、多耐藥、耐多藥分別以Sm、INH+Sm、INH+RFP+Sm為最高。本研究499株MTB菌株的RFP耐藥率在復治患者中高達41.29%， RFP的耐藥會使一線抗結核藥物的療效明顯下降，同時MTB也會很快地發展為對INH耐藥，形成MDR-TB[16]，所以臨床治療上要重點關注RFP耐藥復治患者，根據藥敏試驗結果及時制定合理治療方案，以減少MDR-TB的產生。

綜上所述，本院肺結核并發糖尿病患者的耐藥水平較高，其治療難度更大、治療效果更差，制定有效的耐藥肺結核治療方案尤為重要。一方面應積極盡早進行痰培養，通過藥敏試驗結果或既往用藥情況，以及患者的耐藥特點制定有效的耐藥肺結核治療方案，另一方面積極治療糖尿病，保持血糖水平穩定達標是肺結核并發糖尿病患者進行抗結核藥物治療取得療效的前提。并對其耐藥趨勢定期觀察、研究，為本院乃至本地區的耐藥結核病治療方案的制定提供科學依據。

[1] 唐神結，高文，肖和平，等．臨床結核病學．北京：人民衛生出版社，2011：652．

[2] 中國防癆協會.結核病診斷實驗室檢驗規程．北京：中國教育出版社，2006:13-45．

[3] 唐神結．耐藥結核病防治手冊. 北京：人民衛生出版社，2009．

[4] 馬亮亮，陳雪林，黑文明，等．老年糖尿病并發初治涂陽肺結核患者痰菌陰轉及其危險因素分析．中國防癆雜志，2016，38(8)：649-653．

[5] Chang JT，Dou HY，Yen CL，et al．Effect of type 2 diabetes mellitus on the clinical severity and treatment outcome in patients with pulmonary tuberculosis：a potential role in the emergence of multidrug-resistance．J Formos Med Assoc，2011，110(6)：372-381．

[6] Rifat M，Milton AH，Hall J，et al．Development of multidrug resistant tuberculosis in Bangladesh：a case-control study on risk factors．PLoS One，2014，9(8)：e105214．

[7] Magee MJ，Kempker RR，Kipiani M，et al．Diabetes mellitus is associated with cavities，smear grade，and multidrug-resistant tuberculosis in Georgia．Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(6)：685-692．

[8] 周治華．復治肺結核合并糖尿病患者抗結核藥物耐藥分析．當代醫學，2016，22(27)：69-70．

[9] 宋瑞娟，夏露，盧永華，等．糖尿病與耐藥肺結核的關系．中國防癆雜志，2017，39(1)：11-15．

[10] 張添林，顏彬惠，湯錦文，等．耐藥肺結核高危人群182例患者耐藥性分析．中國防癆雜志，2016，38(4)：316-321．

[11] 奚瑩,王莉.301例肺結核患者痰培養陽性菌株耐藥狀況分析.中國醫師雜志,2010,12(11):1561-1563.

[12] 古麗娜·巴德爾汗，劉年強，張風英，等．2015年新疆維吾爾自治區結核病耐藥監測結果分析．中國防癆雜志，2017，39(10)：1121-1125．

[13] 徐妍,王莉,朱雅娟,等.202例肺結核患者痰培養陽性菌株耐藥性分析.中國感染控制雜志,2009,8(1):14-17.

[14] 劉一典，唐神結，張青，等．上海地區結核分枝桿菌分離株對一線和二線抗結核藥物的耐藥性分析．中華傳染病雜志，2011，29(9)：544-548．

[15] 黃紹光．肺內科新進展．北京：人民衛生出版社，2000．

[16] 王甦民,劉宇紅,姜廣路,等.世界衛生組織中國結核病耐藥監測的結果評價.中華檢驗醫學雜志,2007,30(8):863-866.