新疆喀什地區46例耐多藥肺結核患者的治療結果及生存狀況分析

彭孝旺 古麗米娜·阿布力米提 李仁忠 蘇偉 代曉琦 阮云洲 劉慧慧

耐多藥結核病(MDR-TB)對全球公共衛生安全帶來嚴重威脅，中國是MDR-TB高負擔國家之一，MDR-TB患者絕對數居世界第2位[1]。新疆維吾爾自治區喀什地區是我國肺結核疫情較高的地區，MDR-TB防治工作自2013年在全球抗擊艾滋病、結核和瘧疾基金(簡稱“全球基金”)支持下首次開展(項目期為2013年1月1日至2014年6月30日)。為了解喀什地區MDR-TB患者治療及遠期生存情況，為喀什地區MDR-TB防治工作提供參考，筆者開展了本次調查。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性分析的方法，收集2013年1月1日至2014年6月30日喀什地區肺科醫院(喀什地區MDR-TB診療定點醫院)確診的46例MDR-TB患者的臨床資料。

2.診斷標準：根據《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[2]，結合患者病史、胸部影像學及實驗室等相關檢查，將至少對異煙肼、利福平同時耐藥的患者診斷為MDR-TB患者。治療方案為：6Z-Km(Am，Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto；即：強化期6個月的吡嗪酰胺-卡那霉素(阿米卡星，卷曲霉素)-左氧氟沙星(莫西沙星)-環絲氨酸(對氨基水楊酸，乙胺丁醇)-丙硫異煙氨，繼續期18個月的吡嗪酰胺-左氧氟沙星(莫西沙星)-環絲氨酸(對氨基水楊酸，乙胺丁醇)-丙硫異煙氨。

3.資料收集：(1)治療情況：查詢患者住院病歷、門診病歷和結核病信息管理系統，收集其納入治療情況，以及治療、隨訪及治療轉歸等信息。(2)生存情況：由地區定點醫院醫務人員通過電話或由縣疾病預防控制中心協調鄉村醫生對調查對象進行面訪(電話聯系不到者采取面訪方式)獲得調查對象的生存和死亡情況。

4.治療轉歸判定：納入治療患者依據《耐多藥結核病防治標準化培訓教程》[3]判定治療轉歸結果。治療轉歸結果分為治療成功與不良治療結果，治療成功包括治愈和完成治療；不良治療結果包括治療失敗、死亡、丟失；未評估患者作為缺失不納入分析。治療成功率=(治愈的MDR-TB患者例數+完成療程的MDR-TB患者例數)/所有納入治療的MDR-TB患者×100%；累積病死率=觀察期內死亡的MDR-TB患者例數/觀察期內所有MDR-TB患者例數×100%。

5.統計學分析：應用Excel 2003對數據進行整理，描述患者社會經濟學和臨床特征，計算累積病死率等。應用SPSS 21.0進行統計學分析，患者生存影響因素分析采用Kaplan-Meier生存分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基本情況：46例MDR-TB患者年齡范圍為21～87歲，年齡中位數(四分位數：Q1，Q3)為63(49，69)歲；其中，男14例，女32例；≥60歲者占60.9%，復發患者占65.2%；有并發癥者占60.9%，并發糖尿病者占4.3%；莎車縣和疏附縣的患者例數較多，分別占24.0%和19.6%(表1)。

表1 46例MDR-TB患者基本情況

2.納入治療情況：調查對象中，納入治療者占80.4%(37/46)，未納入治療者占19.6%(9/46)。9例未納入治療者中6例在確診前死亡，3例患者拒絕治療。

3.治療轉歸情況：納入治療的MDR-TB患者中，治愈1例、完成療程15例，治療成功率為43.2%(16/37)；出現不良治療結果者占56.8%(21/37)，其中，死亡14例、失敗5例、丟失2例。

4.患者生存情況：納入治療的MDR-TB患者在治療強化期(治療6個月內)死亡率為5.4%，11例患者在治療第2年死亡。治療24個月的累積病死率為45.9%(17/37)，見表2。

截止到2017年10月31日，46例MDR-TB患者累積病死率為58.7%，其中，納入治療者累積病死率為48.6%，未納入治療者累積病死率為100.0%(表3)。分析結果顯示，接受治療與否是患者是否死亡的影響因素，見表4。

表2 37例納入治療的MDR-TB患者治療轉歸壽命表

注累積病死率=觀察期內死亡的MDR-TB患者例數/觀察期內所有MDR-TB患者例數×100%

討 論

喀什地區實施全球基金MDR-TB防治項目以來，對MDR-TB的防治能力能滿足開展防治工作的需求。項目實施期間，80.4%的MDR-TB患者納入治療，高于其他地區報道的58%～76%[4-8]。這與喀什地區納入治療的患者所有醫療費用及抗結核藥物均由項目免費提供有直接關系。MDR-TB患者中未接受治療者4年累積病死率是接受治療者的2倍，可見，接受治療是MDR-TB患者死亡的保護因素，采取措施讓患者接受治療是關鍵。因此，為MDR-TB患者解決醫療費用是防治工作開展的關鍵。

表3 46例MDR-TB患者不同生存時間的累積死亡情況

表4 各因素對46例MDR-TB患者生存的影響

9例患者未納入治療，原因主要是確診前死亡(6例)和拒絕治療(3例)，死亡比率遠高于其他研究報道的7%～25%[5-9]。這與喀什地區2013年前不具備對MDR-TB的診斷能力，部分患者被發現時病情比較嚴重有較大關系。因此，MDR-TB患者早發現、早治療十分關鍵。

接受治療的MDR-TB患者治療成功率為43.2%，稍低于陳明亭等[10]報道的48.35%。治療開始后的12～24個月死亡例數最多，提示患者的治療依從性及治療管理質量可能隨著治療時間的延長出現了不良變化。建議為患者提供交通、營養及心理支持，加強對監督服藥醫生的督導和現場指導，提高DOT的實施質量。

MDR-TB患者治療2年的累積病死率為45.9%，遠高于其他報道的3.4%～19.0%[11-15]，可能與喀什地區剛開展MDR-TB防治工作，MDR-TB患者之前因沒有得到規范的治療而延誤了病情所致。此外，據了解2015年以前大部分MDR-TB患者主要由地區定點醫院進行隨訪管理，患者服藥主要由家庭成員進行監督。因此，健全MDR-TB的防治體系、加強醫防合作、加強對基層結核病防治機構工作人員和鄉村醫生的培訓顯得尤為重要。

本次分析僅發現治療是MDR-TB患者死亡的保護因素，而性別、年齡等對患者死亡結局的影響未見統計學意義。究其原因，可能與本次調查的樣本量較小有關，也可能因為MDR-TB患者病情進展及惡化程度較快，導致患者的一般人口學特征對疾病結局的影響難以體現。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] 王宇. 耐多藥肺結核防治管理工作方案. 北京: 軍事醫學科學出版社, 2012.

[3] 陳明亭, 李仁忠, 阮云洲. 耐多藥結核病防治標準化培訓教程. 北京: 人民衛生出版社, 2015.

[4] 郝曉剛, 方春福, 連虹, 等. 衢州市耐多藥肺結核耐藥譜與治療效果. 浙江預防醫學, 2014, 26(10): 1010-1012.

[5] 周美蘭, 杜義祥, 王堅杰, 等. 武漢市耐多藥肺結核患者防治模式效果分析. 中國防癆雜志, 2016, 38(11): 918-924.

[6] 陳彬, 王曉萌, 鐘節鳴, 等. 浙江省5地市耐多藥結核病防治策略效果評價. 中國公共衛生, 2014, 30(4): 385-387.

[7] 易恒仲, 羅丹霖, 唐志岡, 等. 湖南省全球基金耐多藥結核病項目患者治療情況分析. 中國熱帶醫學, 2017, 17(3): 244-247.

[8] 呂廣波. 耐多藥肺結核發現及治療現狀分析. 現代預防醫學, 2016, 43(5): 945-947.

[9] 李源. 淄博市實施耐多藥肺結核防治項目效果. 公共衛生與預防醫學, 2014, 25(2): 81-82.

[10] 陳明亭, 李仁忠, 阮云洲, 等. 全球基金耐多藥結核病控制項目在中國——成就與經驗. 北京: 人民衛生出版社, 2015.

[11] 曾熙玲, 王慶楓, 初乃惠. 耐多藥結核病的死亡危險因素探討. 中國醫刊, 2015, 50(5):101-104.

[12] 郝曉暉, 姚嵐, 孫華, 等. 老年耐多藥肺結核臨床特征及轉歸分析. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(3): 188-191.

[13] 杜雨華, 蘇汝釗, 周惠賢, 等. 116例耐多藥肺結核治療轉歸情況影響因素分析. 中國防癆雜志, 2012, 34(1): 19-22.

[14] Jain K, Desai M, Solanki R, et al. Treatment outcome of standardized regimen in patients with multidrug resistant tuberculosis. J Pharmacol Pharmacother, 2014, 5(2): 145-149.

[15] Kim DH, Kim HJ, Park SK, et al. Treatment outcomes and survival based on drug resistance patterns in multidrug-resis-tant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(1): 113-119.