綜合性自我效能干預措施改善肺癌化療患者生存質量的臨床應用效果△

陳慧，劉曉芯，陳柯宇，朱淵，朱順青，張金梅#

上海交通大學附屬胸科醫院1護理部，2呼吸科，上海200030

肺癌的治療具有時間長、費用高、療效差等特點，給患者及其家庭帶來了巨大的精神壓力。化療作為肺癌的一種全身性治療方法，可以延遲復發和轉移時間，延長患者的生存期[1]，但其引起的嚴重不良反應卻是影響患者生存質量的重要原因。隨著醫學模式的轉變，臨床對肺癌患者的治療不再滿足于延長生存期，而是更加關注他們的生存質量。生存質量涉及到人的生理、心理和體質等方面[2]，其普遍被接受起源于WHO 1993年提出的：個人處于自己的生存環境中，對本身生存的一種自我感受。因疾病和治療過程中帶來的痛苦以及對疾病預后的擔憂，腫瘤患者往往存在焦慮、抑郁甚至厭世等諸多情緒，不僅嚴重影響患者生存質量，甚至會加速患者死亡。人的情緒受到自我效能感的影響，自我效能感的高低與人的心理健康密切相關，因此提高自我效能感是維持和促進心理健康的重要方式[3]。隨著肺癌患者生存期的延長及其對生存質量要求的提高，引入綜合性自我效能干預具有重要意義。本研究通過對接受化療的肺癌患者實施綜合性自我效能干預，旨在建立一種適合肺癌化療患者的干預模式，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣的方法選取2016年5—7月于上海交通大學附屬胸科醫院呼吸科住院化療的肺癌患者40例為對照組；選取2016年8—10月于本院呼吸科住院化療的肺癌患者40例為干預組。參照肺癌TNM分期第八版[4]，對照組和干預組分別選取Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者各10例。納入標準：①經病理組織學檢查確診為肺癌；②無意識障礙及其他軀體疾病，溝通正常。排除標準：伴有精神疾病及其他嚴重軀體疾病者。采用統一指導語向研究對象解釋研究目的，取得患者及其家屬的知情同意后發放問卷，問卷調查結束回收問卷。共發放問卷80份，有效回收80份，有效回收率為100%，嚴格保密問卷調查的內容。本研究得到本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調査表 一般資料調查表由研究者自行設計，包括一般人口學資料，如性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、醫保情況、吸煙情況等。

1.2.2 醫院用焦慮抑郁量表 采用醫院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測量肺癌患者的心理狀況，該量表由Zigmond和Snaith[5]于1983年創制，共由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。按照原作者的標準，將焦慮和抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7分屬于無癥狀，8～10分屬于可疑，11～21分肯定存在癥狀。但國內研究者認為以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠，其中≥9分為負性情緒[5]。孫振曉等[6]研究 HADS 總體的 Cronbach’s α系數為0.879，重測信度組內相關系數（intra-class correlation coefficient，ⅠCC）為 0.945，進行效標效度檢驗，其各相關系數效度在0.55以上，HADS具有較好的信效度，可作為綜合醫院焦慮抑郁情緒的篩查工具。

1.2.3 肺癌患者生存質量量表 采用肺癌患者生存質量量表（quality of life instrument for lung cancer，QLⅠCP-LU）評估患者的生存質量。此量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與不良反應、特異性模塊。此量表共40個條目，每個條目均以5等級法計分：1分，一點也不；2分，有一點；3分，有些；4分，相當；5分，非常。該量表的重測信度為0.78，各領域內部一致性α值及重測信度值大多在0.7以上[7]；相關分析與因子分析顯示較好的結構效度；與FACT-L為效標的效標關聯效度為0.82。

1.2.4 癌癥患者自我管理效能感問卷 采用中文版健康促進策略問卷（strategies used by people to promote health，SUPPH）測量和評價肺癌患者自我管理疾病的自信心程度。該量表為自評量表，共包含29個條目，每一個條目均按照Likert 5級評分方式：1分，沒有信心；2分，有一點信心；3分，有信心；4分，很有信心；5分，非常有信心。各條目分值累計相加得出總分，總分越高表明個體的自我效能感越強。錢會娟[8]的研究結果顯示中文版的SUPPH有29個條目，其Cronbach’s α系數為0.849～0.970，Guttman折半系數為0.803～0.937，因子分析得出3個公因子，累計方差貢獻率為66.65%。中文版SUPPH具有良好的信效度，適合中國文化背景下腫瘤患者自我管理效能感的測量。

1.3 干預方法

對照組患者接受肺癌常規護理，護理人員根據化療方案對患者進行健康教育。干預組患者在接受肺癌常規護理的基礎上，給予4個周期的綜合性自我效能干預。干預結束分別對兩組患者的焦慮抑郁情緒、生存質量及自我效能感進行評價，分析綜合性自我效能干預的效果。

1.4 干預內容

組建綜合性自我效能干預質控小組，制定健康教育手冊，具體干預內容如下：①認知行為干預，講解肺癌的相關知識及治療現狀等。如2006年世界衛生組織定義腫瘤為可治愈的慢性疾病，幫助患者了解疾病及治療進展，改變錯誤認知，使患者在該種氣氛下樹立戰勝疾病的信心。②心理干預，耐心與患者溝通交流，解釋患者提出的問題，指導患者尋找緩解壓力的方法，掌握自我放松的方法和技巧，正確認識自我形象，了解自我需求，進行同伴教育（如組織病友交流會），及時予以心理疏導與安慰。③加大支持力度，加強社會、家庭對患者的支持，從而提高患者的依賴感和信任感，包括情感支持、心理支持及經濟支持等。④自我管理教育，分別在癥狀管理、行為管理等方面進行干預。癥狀的自我管理方法為告知患者化療不良反應的臨床表現及預防方法。如惡心、嘔吐、靜脈炎的預防及處理，疼痛護理及并發癥處理。行為的自我管理方法為制定個性化的行為指導計劃書。如制訂運動計劃、運動方式、合理飲食計劃等，并能夠根據運動情況和身體耐受情況修改運動計劃等，幫助患者出院后自我護理的完成。

1.5 干預過程

研究者在患者入院后化療前及化療后與患者及家屬進行溝通，時間為20～30 min。告知化療常見不良反應的臨床表現及防治方法，化療藥物的近期不良反應、遠期不良反應及預防方法。干預后發放健康手冊。指導患者化療間歇期進行自我病情監測、自我心理支持和飲食管理，并調整自我護理計劃。建立出院患者檔案，本院為全國示范中心（center of excellence，COE），主要收治肺癌化療患者，由科室專門的護理人員負責出院患者的隨訪，建立微信平臺，和醫師一起解決患者目前面臨的問題，使患者更好地掌握自我護理的知識和技能。消除負面情緒，調節情緒，鼓勵患者積極參加社會活動，加強患者的社會支持系統，定期組織相應的文化娛樂活動，根據患者的家庭背景進行適當的干預，減輕家屬心理負擔。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或d檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般人口學資料

調查結果顯示，對照組與干預組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫保情況及吸煙情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 干預前后兩組患者焦慮抑郁發生率的比較

干預前，對照組和干預組患者的焦慮抑郁發生率分別為60.0%和57.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組患者的焦慮抑郁發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.27，P＜0.05）。（表2）

2.3 干預前后兩組患者生存質量的比較

干預前，兩組患者QLⅠCP-LU量表的各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組的生存質量總分為（158.00±4.72）分，高于對照組的（141.00±5.27）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間對比結果顯示：干預后，干預組QLⅠCPLU量表的各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內對比結果顯示：干預后，兩組患者QLⅠCP-LU量表的各維度評分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 干預前后兩組患者自我管理效能感狀況的比較

干預前，兩組患者的SUPPH評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組患者的SUPPH評分明顯低于干預組，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表1 兩組患者的臨床特征

表2 干預前后兩組患者的HADS評分情況[ n（%）]

3 討論

肺癌是一種嚴重威脅人類健康及生命安全的惡性腫瘤，其發病率和病死率均居惡性腫瘤首位，已成為世界上腫瘤導致死亡的首要原因[9-11]。隨著醫學的不斷進步，雖然肺癌患者的生存期也在不斷延長，但是大部分患者的生存質量依然不夠理想，其中主要原因有以下3點：①長期遭受病痛的折磨，使患者的軀體和精神上一直處于崩潰邊緣，與正常生活的脫離導致其內心無法有效緩解疾病所帶來的痛苦。②高昂的經濟花費造成嚴重的經濟壓力和心理壓力，某種程度上會不斷加劇患者心理狀況的惡化和病情的進展。③放化療所產生的不良反應使患者在獲得療效的同時并不能很好的享受生活，而且比較有限的生命預期也往往使患者喪失治療的信心。

全球肺癌的發病率和病死率均位居惡性腫瘤首位[12]，近年來肺癌的發病率呈逐年上升趨勢，目前中國每年有近50萬肺癌新發病例[12]。而肺癌的治療具有費用高、不良反應大、療效差等特點，患者易出現焦慮、抑郁等負性情緒。相關研究表明，肺癌患者的焦慮、抑郁發生率為20%～50%[11]。焦慮、抑郁等負性情緒嚴重影響患者的治療、康復及生存質量。手術治療結合術后放化療是目前肺癌最有效的治療方法，而化療產生的不良反應及患者對治療效果的擔憂，往往使患者出現惡心嘔吐、食欲減退、疲乏、睡眠形態紊亂、自理能力下降及焦慮抑郁等，身體和心理的雙重打擊嚴重影響了患者的生存質量[13-14]。自我效能作為不穩定的個性特征[15-16]，受具體的場景、心理狀態和事件等的影響比較明顯，因此采取明確的干預措施進行干預十分必要。

表3 干預前后兩組患者生存質量評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者生存質量評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與干預后對照組比較，P＜0.05

組別對照組（n=40）干預組（n=40）組別對照組（n=40）干預組（n=40）軀體功能干預前20.30±4.96 21.90±3.99共性癥狀與不良反應干預前27.00±3.04 27.90±3.34干預后22.20±4.32a 26.60±3.66a b干預后29.10±3.93a 42.20±4.75a b干預后23.40±0.81a 25.32±2.11a b干預后29.20±1.58a 32.90±2.60a b心理功能干預前26.00±3.73 24.70±4.35特異模塊干預前29.30±4.53 31.90±4.69干預后30.50±3.92a 34.50±2.98a b社會功能干預前21.70±1.44 22.18±1.87生存質量總分干預前138.00±2.94 139.00±5.42干預后141.00±5.27a 158.00±4.72a b

表4 干預前后兩組患者SUPPH評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者SUPPH評分的比較（±s）

組別對照組（n=40）干預組（n=40）t值P值干預前71.50±17.25 67.33±14.46-1.173 0.244干預后76.18±16.61 91.40±16.05 4.169 0.000

本研究結果表明，干預前，兩組患者的生存質量總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組患者的軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及不良反應、特異模塊五個維度的評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。原因可能為干預組肺癌患者均接受了康復知識和化療相關知識的健康教育，對肺癌相關知識有了一定的了解，隨著時間的推移及化療的進行，腫瘤得到控制，患者的軀體功能得到改善，患者的心理方面也歷經了否認期、憤怒期、磋商期、抑郁期、趨于接受[17-19]。同時，患者也通過其他途徑，如網絡、電視、治療成功志愿者參與健康教育及同伴教育等了解肺癌，他們的錯誤認知得以糾正。而且綜合性自我效能干預措施是針對肺癌患者在接受化療治療期間出現的常見問題制定的，適合患者自身情況。與楊杰等[20]通過行為矯正、情志干預、說服與激勵、加強支持力度、自我管理教育等方面對肺癌化療患者進行干預，改善了患者的疲乏程度，提高了患者的生存質量的研究結果相一致。相關研究還顯示[21]，通過綜合性自我效能干預，患者了解了治療過程中將要面臨的問題，以及解決問題的方法，使其有了充分的心理準備去應對壓力，在良好的心態下接受治療。通過健康教育及治療成功的志愿者參與的心理疏導，消除了患者的疑慮和擔憂，增強了患者的治療信心，使其體會到自身的價值，這才是提高患者生存質量的正確路徑。綜上所述，如要提高臨床護理質量及患者的生存質量，必須對肺癌化療患者采取一定的干預措施。全面了解患者的身心狀況，可以為制定針對性護理措施提供依據。醫務工作者可以采取言語勸說、主動引導、指導患者自我放松的方法與技巧、治療成功者的經驗分享、鼓勵家庭成員對患者進行關心支持等，幫助患者提高自我效能感，進而提高心理健康水平及生存質量。

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