三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療在左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者靶區(qū)劑量學(xué)分布中的對(duì)比研究

高宗毅，曹運(yùn)峰，劉永利，劉江濤，張政

濱州市中心醫(yī)院放療科，山東 濱州251700

20世紀(jì)末以來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為中國(guó)女性腫瘤疾病中發(fā)病率最高的腫瘤。乳腺癌對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重的損害，而且此病的療程較長(zhǎng)，對(duì)社會(huì)醫(yī)保和患者家庭產(chǎn)生了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。當(dāng)前臨床上對(duì)腫瘤的診治一般為多學(xué)科和多種醫(yī)療手段的綜合治療，而手術(shù)切除患者體內(nèi)的病變組織是根本目的，然后依據(jù)患者手術(shù)的病理結(jié)果和自身的病情進(jìn)行生物治療、化療、介入治療和放療等。放射治療已成為乳腺癌患者治療中的重要組成部分，其對(duì)患者生存率的提升及對(duì)局部腫瘤復(fù)發(fā)率的降低都得到了肯定。但對(duì)患者放療指征及計(jì)劃設(shè)計(jì)的掌握，哪些區(qū)域需要被照射野覆蓋，放射治療是否能使患者受益等在臨床中仍存在爭(zhēng)論[3]。對(duì)放療適應(yīng)證的精準(zhǔn)把握，不僅能使手術(shù)后的乳腺癌患者接受更規(guī)范和及時(shí)的治療，還能使其獲益最大。本研究對(duì)三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療在左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者靶區(qū)劑量學(xué)分布進(jìn)行研究，為臨床治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2016年10月在濱州市中心醫(yī)院進(jìn)行左側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)后的患者60例。60例患者平均年齡（46.3±12.6）歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。所有患者均進(jìn)行輔助化療，且均未行乳房再造術(shù)，療程為6～8個(gè)周期，均進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，內(nèi)乳不需要進(jìn)行常規(guī)放療，放療位置包含鎖骨上區(qū)和患側(cè)胸壁。所有患者分別行常規(guī)電子線放療和三維適形調(diào)強(qiáng)放療兩種方式。患者均知情并同意參與本研究。

1.2 放療方法

患者體位固定和CT掃描[4]：對(duì)患者采用乳腺專用托架，根據(jù)患者胸廓走形調(diào)整適合的傾斜角度，左右上肢依次上舉并調(diào)整頭枕及上肢位置，兩手分別握緊固定的支桿。使用定位激光燈對(duì)患者進(jìn)行定位點(diǎn)確認(rèn)并做好標(biāo)記，告知患者呼吸保持平穩(wěn)，運(yùn)用西門子Emtion 16螺旋CT掃描，由環(huán)狀甲膜上緣掃描至肝臟下緣，包含患者整個(gè)乳腺及雙側(cè)肺、心臟、肝臟等器官，對(duì)乳腺托架數(shù)值進(jìn)行記錄，將掃描CT圖像轉(zhuǎn)送至Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)工作站。

勾畫患者靶區(qū)[5]：臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）勾畫依據(jù)美國(guó)腫瘤放療協(xié)會(huì)（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）乳腺癌根治術(shù)后靶區(qū)勾畫準(zhǔn)則進(jìn)行，包含乳房下胸壁的淋巴引流區(qū)域、鎖骨上下的淋巴引流區(qū)域、胸肌之間的淋巴結(jié)和腋窩Ⅰ～Ⅱ組淋巴結(jié)區(qū)域，前界的篩選在皮膚表層下0.5 cm位置。計(jì)劃靶區(qū)（planned target volume，PTV）在CTV基礎(chǔ)上外后界與內(nèi)界各延長(zhǎng)4 mm，前界仍在皮表下0.5 cm位置，下界與上界分別延伸1 cm。在此過程患者的對(duì)側(cè)乳腺、心臟、對(duì)側(cè)肺和同側(cè)肺為重要危及器官。

計(jì)劃設(shè)計(jì)[6]：患者均進(jìn)行兩種計(jì)劃設(shè)計(jì)。進(jìn)行三維適形的調(diào)強(qiáng)設(shè)計(jì)時(shí)，選擇6 MV X線，5個(gè)主野進(jìn)行照射。對(duì)正常的器官和PTV進(jìn)行劑量限制，患者靶區(qū)內(nèi)的最大劑量不能大于110%處方劑量，處方劑量大于同側(cè)肺組織的最大劑量，患者心臟最大的劑量小于30 Gy。進(jìn)行常規(guī)電子線計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，分為鎖骨的上野和胸壁野兩個(gè)組成部分，選擇8 MeV的電子線對(duì)胸壁野進(jìn)行照射，12 MeV的電子線對(duì)鎖骨的上野進(jìn)行照射。在患者放療中，對(duì)機(jī)架的位置進(jìn)行移動(dòng)保持正負(fù)35°～45°，使胸壁弧形的切線和照射野維持垂直狀態(tài)。患者的兩種放療方式均使用全部的PTV體積和95%的處方劑量為劑量歸一，保證對(duì)器官的保護(hù)劑量和靶體積PTV的劑量在要求范圍內(nèi)。處方的劑量為50 Gy/25 f，共5周。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

每位患者PTV劑量分布由劑量-體積直方圖產(chǎn)生，通過以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[7]：①PTV體積指數(shù)，接受≥95%、105%和110%的處方劑量時(shí)PTV的體積數(shù)值（VD95%、VD105%、VD110%）；PTV平均劑量（Dmean）、最大劑量（Dmax）和最小劑量（Dmin）；②適形指數(shù)（conformal indx，CⅠ），CⅠ計(jì)算公式為 CⅠ=VRⅠ/TV，VRⅠ為包含處方劑量的PTV體積，TV表示PTV總體積；③均勻性指數(shù)（heterogeneity index，HⅠ），HⅠ計(jì)算公式為 HⅠ=Ⅰmax/RⅠ，Ⅰmax表示最大劑量，RⅠ表示處方劑量；④患者對(duì)側(cè)乳腺指數(shù)，Dmean；⑤心臟指數(shù)，V30、V40和Dmean；⑥患側(cè)肺的指數(shù)，V20、V5和Dmean；⑦全肺指數(shù)，V20和 Dmean。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)-軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較

患者三維適形調(diào)強(qiáng)放療HⅠ、CⅠ和PTVVD95%值均明顯高于電子線放療，而PTVVD110%、PTVVD105%均明顯低于電子線放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較（±s）

表1 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療靶區(qū)劑量學(xué)情況的比較（±s）

項(xiàng)目CⅠHⅠPTVVD110%（%）PTVVD105%（%）PTVVD95%（%）PTVDmean（Gy）PTVDmin（Gy）PTVDmax（Gy）三維適形調(diào)強(qiáng)放療0.69±0.02 1.24±0.03 2.01±1.02 12.04±1.52 100.04±1.42 49.23±2.31 32.17±0.96 54.87±1.28電子線放療0.44±0.03 0.97±0.01 8.31±1.15 18.10±1.22 86.73±1.21 45.63±0.97 25.98±1.21 59.88±3.04 t值7.017 24.183 30.173 19.016 5.110 6.184 2.964 13.073 P值0.002 0.003 0.001 0.002 0.003 0.003 0.002 0.001

2.2 三維適形調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)電子線放療對(duì)危及器官的劑量學(xué)情況比較

患者三維適形調(diào)強(qiáng)放療心臟Dmean、全肺Dmean和患側(cè)肺V5值均明顯高于電子線放療，全肺V20、心臟V30、心臟V40和患側(cè)肺V20值均低于電子線放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

3 討論

伴隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的根治手術(shù)和術(shù)后放療在腫瘤復(fù)發(fā)率降低和生存期延長(zhǎng)方面有重要影響，而且患者在病情的每個(gè)階段都可以進(jìn)行放療[8]。但放射治療在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)有可能會(huì)對(duì)患者造成心臟功能損傷和放射性肺炎等放療不良反應(yīng)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，并增加了患者的痛苦，所以在乳腺癌患者進(jìn)行改良根治術(shù)后選擇合適的放療方式就變得十分重要[9-11]。

表2 三維適形調(diào)強(qiáng)放療-與常規(guī)電子線放療對(duì)危及器官的劑量學(xué)情況比較（x± s）

常規(guī)電子線放療方案對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的抑制作用和療效已得到了臨床公認(rèn)，但由于技術(shù)本身的局限，使電子線放療在避免放射治療副損傷等方面存在不足。Gagliardi等[12]的研究顯示，心臟疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與治療中乳腺處方劑量有關(guān)，左側(cè)乳腺患者的一部分心臟組織在進(jìn)行放射治療時(shí)不可避免地會(huì)被放射線照射。Correa等[13]研究顯示，乳腺癌患者在進(jìn)行放射治療時(shí)，一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)心肌灌注降低，同時(shí)血流的灌注水平下降，這與被射線照射的心臟體積及射線劑量有關(guān)。三維適形調(diào)強(qiáng)放療能夠?qū)Π袇^(qū)的劑量進(jìn)行優(yōu)化分配，降低危及器官損傷。在調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，首先要注意正常組織、危及器官與靶區(qū)的三維情況，每個(gè)輻射主野被分成了很多子野，稱之為線束[12]，在進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)的過程中靈活性更顯著[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，三維適形調(diào)強(qiáng)放療HⅠ、CⅠ、PTVVD95%值均明顯高于電子線放療，PTVVD110%、PTVVD105%均明顯低于電子線放療，說明三維適形調(diào)強(qiáng)放療能夠使劑量在靶區(qū)分配得更加均勻，表現(xiàn)出腫瘤的差異化治療優(yōu)勢(shì)。三維適形調(diào)強(qiáng)放療的心臟V40低于電子線治療，但是心臟Dmean值卻高于電子線治療。采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療可以對(duì)患者雙肺的V20與心臟的V30起到降低作用，在較低劑量的照射下患者肺部的體積變大，患者雙肺的Dmean和患側(cè)肺的V5值高于電子線治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者采用放射治療時(shí)，患側(cè)肺等劑量提升1 Gy則會(huì)加大第二肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)率，為0.1%～0.2%。但本次研究中兩種放射方式的患側(cè)肺Dmean值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

綜上所述，三維適形調(diào)強(qiáng)放療不僅能夠提升劑量均勻性和靶區(qū)適形性，還能夠減少對(duì)心臟與肺部的照射劑量和體積，效果優(yōu)于常規(guī)電子線放療。

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