常規(guī)超聲及超聲造影對結(jié)節(jié)性肝癌及肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的鑒別診斷價值

龐海寶，張淋淋，陳宇，王克軍

唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000

肝臟實性占位種類繁多，其診斷及鑒別診斷是采取合理診療措施的基礎。結(jié)節(jié)性肝癌及肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是肝臟實性占位中常見的類型，均為富血供病變[1]。由于兩者的形態(tài)學特征具有一定的重疊，部分病變鑒別診斷困難，增加了臨床診療的難度[2-3]。超聲檢查是肝臟疾病最常用的影像學檢查方法，可對病變進行準確的定位、定量和定性診斷。隨著超聲設備及后處理技術的進步，超聲造影技術應用于臨床，為疾病的診斷提供了更多有價值的信息[4]。本研究分析了結(jié)節(jié)性肝癌及FNH的超聲特征及超聲造影特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年1月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院診治的40例結(jié)節(jié)性肝癌患者（結(jié)節(jié)性肝癌組）及40例FNH患者（FNH組）的臨床資料。納入標準：①影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位，并經(jīng)術后組織病理學檢查證實為結(jié)節(jié)性肝癌或FNH；②年齡＜80歲；③初次就診，未經(jīng)放化療治療；④單發(fā)病灶；⑤自愿接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查；⑥臨床及影像學資料完整。排除標準：①合并其他類型肝臟占位的患者；②合并肝外原發(fā)性惡性腫瘤的患者；③合并急性感染性疾病及肝臟先天畸形的患者；④合并嚴重肝腎功能不全的患者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病的患者；⑥因各種原因不能配合研究的患者。結(jié)節(jié)性肝癌組中，男29例，女11例，年齡33～75歲，平均（57.9±11.8）歲；FNH組中，男24例，女16例；年齡32～71歲，平均（56.1±9.9）歲。兩組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

檢查前常規(guī)胃腸道準備，禁飲食至少6 h，向患者介紹檢查方法及注意事項，取得其配合。超聲檢查選擇西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲設備，經(jīng)腹部探頭，頻率為2.5～6.0 MHz。按照從左向右、自上而下的順序觀察肝臟實質(zhì)及膽管、門靜脈系統(tǒng)，對病變部位、形態(tài)、邊緣、回聲及與鄰近組織的關系進行觀察和分析。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，進行超聲造影檢查，切換檢查模式后經(jīng)肘靜脈團注SonoVue混懸液，觀察病灶內(nèi)回聲的動態(tài)變化。觀察時相包括動脈相（8～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s），分析病灶的超聲造影特征，分析相關參數(shù)：上升時間（rise time，RT）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，mTT）及灌注指數(shù)（perfusion index，PⅠ）。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的超聲特征及不同時相的超聲造影特征，比較結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的超聲相關參數(shù)（RT、TTP、mTT及PⅠ）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件-對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類變量的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組患者門靜脈癌栓、肝硬化及淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率高于FNH組，中心瘢痕的發(fā)生率低于FNH組，病灶位于肝包膜下的比例低于FNH組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者超聲特征的比較[ n（%）]

2.2 超聲造影特征的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組與FNH組患者的動脈相均以高增強為主，兩組患者的動脈相增強模式比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.974，P＞0.05）；對于門脈相及延遲相，結(jié)節(jié)性肝癌組患者均以低增強為主，F(xiàn)NH組患者均以等低增強為主，兩組患者的門脈相及延遲相增強模式比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.754、3.556，P＜0.01）。（表2、圖1、圖2）

2.3 超聲造影參數(shù)的比較

結(jié)節(jié)性肝癌組患者的RT、TTP及mTT均明顯短于FNH組，PⅠ明顯高于FNH組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

結(jié)節(jié)性肝癌與FNH均為肝臟較為常見的占位病變，兩者的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學特征具有一定的重疊。結(jié)節(jié)性肝癌的病理特征為存在明顯的異型性腫瘤細胞，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失。結(jié)節(jié)性肝癌多血供豐富，大多存在假包膜[5]。FNH多分布于肝臟包膜下，邊界清晰，呈黃褐色，質(zhì)硬；其鏡下特征為條索狀肝細胞，分布及排列較正常肝臟實質(zhì)部分雜亂，但細胞無異型性[6-7]；其間散在分布大量枯否細胞、增生的膽管細胞及單核巨噬細胞等炎性細胞，并含有豐富的血竇[8]。

影像學檢查在結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的診斷及鑒別診斷中具有重要意義。其中，超聲檢查具有軟組織分辨率高、操作簡便、價格低廉等優(yōu)點，是肝臟占位最常用的影像學檢查方法。在常規(guī)超聲圖像中，結(jié)節(jié)性肝癌與FNH具有相似的回聲特征，均表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)狀略低回聲，邊界清晰，內(nèi)部均可顯示血流回聲[9]。結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的區(qū)別在于FNH更多見于肝臟包膜下，且中心可見星芒狀瘢痕[10]；而結(jié)節(jié)性肝癌更多見于肝硬化背景下的肝臟實質(zhì)內(nèi)，隨著病程的延長，患者發(fā)生門靜脈癌栓及肝門部淋巴結(jié)腫大的概率增加[11]，本研究結(jié)果與之相符。

表2 兩組患者的超聲造影特征

圖1 肝癌患者的二維超聲及超聲造影圖像

圖2 FHN患者的二維超聲及超聲造影圖像

表3 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

組別結(jié)節(jié)性肝癌組（n=40）FNH組（n=40）t值P值RT（s）21.9±8.7 27.8±9.2 2.947 0.004 TTP（s）29.6±9.3 36.1±11.8 2.736 0.008 mTT（s）102.1±37.7 136.2±42.1 3.816 0.000 PⅠ122.8±31.6 85.9±22.2 6.043 0.000

超聲造影是經(jīng)外周靜脈團注特殊肝臟造影劑，實時動態(tài)觀察肝臟實質(zhì)及其內(nèi)病變在不同時相的變化。通過后處理工作站，可以對感興趣區(qū)進行增強曲線分析及客觀數(shù)據(jù)測量[12]。由于結(jié)節(jié)性肝癌及FNH的血供存在差異，對造影劑的攝取也存在差異，兩者的超聲造影圖像也存在一定的差異[13]。本研究中，結(jié)節(jié)性肝癌組與FNH組患者的超聲動脈相均以高增強為主，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對于門脈相及延遲相，結(jié)節(jié)性肝癌組患者以低增強為主，F(xiàn)NH組患者以等低增強為主，提示兩者的超聲造影特征存在差異。結(jié)節(jié)性肝癌主要由肝固有動脈供血，其典型表現(xiàn)為動脈相呈強回聲，門脈相迅速廓清，延遲相持續(xù)呈低回聲，僅少數(shù)乏血供結(jié)節(jié)性肝癌的超聲造影為非典型表現(xiàn)。FNH由肝固有動脈及門靜脈雙重供血，且含有豐富的血竇[14]。因此，F(xiàn)NH的動脈相呈迅速明顯強化，但門脈相多呈等或強回聲，與門靜脈供血及血竇豐富有關。在延遲相，大部分FNH呈低回聲，但也有相當比例的病灶呈等回聲，與其內(nèi)部豐富的血竇及纖維組織有關。FNH的另一典型表現(xiàn)為延遲相中心瘢痕強化，與其內(nèi)部膽管增生、小血竇及纖維結(jié)締組織增生強化有關[15]。通過對超聲造影相關數(shù)據(jù)進行測量，本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)性肝癌組患者的RT、TTP及mTT均明顯短于FNH組，PⅠ明顯高于FNH組，說明結(jié)節(jié)性肝癌與FNH的超聲造影血流動力學特征存在明顯差異，可以用于兩者的鑒別診斷。綜上所述，結(jié)節(jié)性肝癌和FNH具有較為典型的超聲特征及超聲造影特征，可對兩者進行較準確的鑒別診斷。

[1]宋毅,程敬亮,鄭權(quán),等.實時剪切波超聲彈性成像對肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生及肝腺瘤的鑒別診斷[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2016,51(6):784-787.

[2]吳燕京,張月寧,李鵬,等.19例肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的臨床和影像學特點[J].中華消化雜志,2015,35(2):95-98.

[3]劉燦華,孔鳳貝,王曉萍,等.超聲造影與磁共振成像檢查在肝臟多發(fā)性局灶性結(jié)節(jié)性增生病變診斷中的比較[J].胃腸病學和肝病學雜志,2015,24(7):840-843.

[4]王文平,范培麗,魏瑞雪,等.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的超聲造影血流動力學研究[J].中華超聲影像學雜志,2010,19(1):21-24.

[5]劉洋.三維彩色多普勒超聲與超聲造影鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌診斷的比較[J].中國老年學雜志,2016,36(7):1708-1710.

[6]露娜.肝動脈血流動力學檢測對肝癌、肝硬化的診斷價值及臨床意義[J].癌癥進展,2016,14(5):477-479;482.

[7]楊潔,張學蘭.超聲造影與聲輻射力脈沖成像技術在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(6):518-520.

[8]李婭琳,耿嘉蔚,陶健,等.實時超聲造影對肝臟占位性病變70例診斷的臨床價值[J].重慶醫(yī)學,2011,40(25):2511-2513.

[9]唐纓,牛寧寧,武紅濤.原發(fā)性肝癌安全邊界超聲造影定量分析與組織學相關性的初步研究[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(12):1085-1087.

[10]王曉東,梁群興,趙萍.超聲造影和彩色多普勒超聲在原發(fā)性肝細胞肝癌診斷中的應用[J].廣東醫(yī)學,2013,34(12):1869-1871.

[11]虞梅,梅琪,倪娟,等.肝超聲造影監(jiān)測和早期診斷微小肝癌的應用價值[J].中國癌癥雜志,2014,24(3):203-207.

[12]賈春梅,李廷廷,康春松,等.肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌實時超聲造影定量比較研究[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(2):123-126.

[13]羅渝昆,唐杰,李俊來,等.肝臟局限性結(jié)節(jié)性增生的超聲與病理對照研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17(1):47-49.

[14]趙平,張鈞,李志喬,等.超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應用價值[J].中國實驗診斷學,2012,16(7):1288-1289.

[15]董穎慧,解麗梅,唐少珊.肝局灶性病變超聲造影與增強CT和MRⅠ表現(xiàn)的比較[J].中國醫(yī)學影像技術,2011,27(10):2062-2066.