一例宮角妊娠處理后的體會

鄭麗

摘 要：宮角妊娠和間質(zhì)妊娠不是一個概念；間質(zhì)妊娠屬于宮外孕，宮角妊娠屬于宮內(nèi)孕，兩者同屬于異位妊娠；

關鍵詞：宮角妊娠；輸卵管間質(zhì)部妊娠；影像超聲

2017年10月我院收治一例宮角妊娠病例，具體處理如下：患者 王曉平 女 22歲，停經(jīng)46天，平素月經(jīng)規(guī)律，5-7/30天一周期，尿妊娠試驗呈陽性，B超提示宮角妊娠。于10月12日收入院，完善各項檢查后，10月13日充分備血在手術室由超聲引導下行可視人流術，術中順利，出血少，刮出物可見明顯絨毛樣組織。術后半月血HCG轉陰。

宮角妊娠的診斷標準目前尚不統(tǒng)一，Jansen等提出的診斷標準為：腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或破裂；腹腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側擴大，伴有圓韌帶外側移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述一項者可考慮為宮角妊娠。超聲影像學診斷標準：孕囊位于宮角部位，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，而且其周圍見完整的肌壁層。宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部。宮角妊娠較少見，嚴格上來說宮角妊娠不是宮外孕，因為它和正常妊娠在解剖上并無絕對的界線。隨妊娠進展其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴展，亦可在宮角處向外擴展。前者在超聲動態(tài)觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn)；幸存至妊娠足月者，因胎盤長于宮角，產(chǎn)后亦造成胎盤滯留。向?qū)m角及其外側擴展者，宮角膨脹外突，導致宮角破裂。由于該部位血液供應豐富，一旦破裂，出血較多，后果嚴重，常危及患者生命

輸卵管間質(zhì)部妊娠，孕囊位置極度靠近宮底部漿膜層，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，其周圍僅有間斷薄肌層圍繞。宮角妊娠和間質(zhì)妊娠不是一個概念，不能等同。間質(zhì)妊娠屬于宮外孕，宮角妊娠屬于宮內(nèi)孕。兩者同屬于異位妊娠。宮角妊娠生長方式分為兩種：第一種是向?qū)m腔內(nèi)生長。這種情況下，胎兒一般會正常生長直至分娩，孕婦一般沒有生命危險！第二種是向間質(zhì)部生長，這種情況下，由于包繞孕囊的肌層會逐漸變薄，甚至破裂的可能，所以孕婦可能有生命危險！遇到上述第二種情況的宮角妊娠，一定要謹慎處理，定期復查，隨著孕囊的長大，要定期測量肌肉層的厚度。

宮角妊娠可觀察到蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側宮角延伸時，可將妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊包裹；而間質(zhì)妊娠蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側宮角部延伸時，逐漸消失，即形成“盲端”或“”鼠尾征；宮角妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊周圍尤其是外上方有較厚的肌層覆蓋；而間質(zhì)妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊外周尤其外上方所覆蓋的肌層較薄；間質(zhì)妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊的子宮側多可探及較為明顯而豐富的血流信號，妊娠天數(shù)偏長這種現(xiàn)象更加明顯。

宮角妊娠由于其既有向?qū)m角外擴展的可能性，亦有向?qū)m腔內(nèi)擴展而轉為正常妊娠的可能性，故一旦確診，對于其及時終止妊娠或在超聲密切觀察下繼續(xù)妊娠有著重大的意義。而間質(zhì)部妊娠確診后需及時行手術治療，與宮角妊娠在處理治療上有明顯區(qū)別。提高超聲對宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的早期診斷率，可為臨床醫(yī)師提供有價值的診斷信息。但宮角與間質(zhì)部二者由于位置靠近，鑒別上有一定困難，以下從解剖及聲像學上探討兩者的區(qū)別。

從解剖上來說，宮角位于輸卵管間質(zhì)部的內(nèi)側方，兩者大致以圓韌帶為界。腹腔鏡手術下，宮角妊娠時，包塊將圓韌帶推向其外側方。輸卵管間質(zhì)部妊娠時，圓韌帶位于包塊內(nèi)側方。

2）聲像圖上，宮角由于位于宮腔的最外側，故宮角妊娠，往往在宮腔回聲即將消失的同時出現(xiàn)胚囊或包塊結構，與宮腔相通，四周有完整的肌層包繞。輸卵管間質(zhì)部妊娠，孕囊位置極度靠近宮底部漿膜層，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù).其周圍僅有間斷薄肌層圍繞；子宮橫切面掃查時，異位的包塊與子宮底部間可見淺壓跡。經(jīng)陰道超聲配合腹部超聲，既可觀察子宮全貌、定位宮角，以辨別妊娠囊的位置，又可從細節(jié)上分辨包塊與內(nèi)膜的關系及其周邊的肌層完整與否。行陰道彩色多普勒檢查時，間質(zhì)部妊娠，在孕囊或不均質(zhì)包塊周邊尤其靠宮腔側，部分可探及較為豐富的血流信號，呈動、靜脈頻譜，隨著孕周增長，滋養(yǎng)層細胞侵犯肌壁，該現(xiàn)象越明顯。而宮角部妊娠在孕囊或包塊周邊往往可見少量血流信號，亦有個別血流豐富者。目前三維超聲的開展應用，因可同時顯示子宮三個相互垂直的切面，獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的冠狀面圖像，清楚地顯示子宮腔；還可通過移動x、Y、Z軸多角度、多層次地觀察宮腔和宮旁病變，所獲得的三維圖像更清晰、直觀、立體感強，空間關系明確，直觀的判斷孕囊著床部位以及與宮角和輸卵管間質(zhì)部的關系，對異位妊娠的包塊定位更加準確，提高了診斷的準確性，為臨床提供更多的診斷信息。宮角妊娠呈包塊型者應注意與子宮肌瘤鑒別，后者無停經(jīng)史，HCG陰性，肌瘤一般呈均質(zhì)的低-強回聲，周邊見包膜聲像，子宮內(nèi)膜無蛻膜反應所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游離性液體。本組病例有一例宮角妊娠誤診為子宮肌瘤，主要是患者停經(jīng)史不明確，未行尿HCG檢測，且妊娠包塊呈不均質(zhì)強回聲團塊所致。宮角妊娠誤診為縱隔子宮一側宮腔妊娠的較少見，仔細觀察孕囊所處位置，與內(nèi)膜關系，子宮有無衰減的縱隔回聲一般可鑒別，必要時可進一步行三維超聲檢查。

宮角部妊娠與內(nèi)膜相連，多數(shù)可超聲引導人流術，間質(zhì)部妊娠與內(nèi)膜不相連，無法超聲引導人流術。宮角部妊娠動態(tài)觀察可以發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，也有可能出現(xiàn)破裂大出血，間質(zhì)部妊娠直接診斷為宮外孕，必須手術處理。

參考文獻：

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.北京：科學技術文獻出版社，1999，431-432