康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者的臨床療效觀察

吳桂華　徐俊昌

摘 要：目的 研究康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節脫位患者的臨床療效。 方法 收集41例采用康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療的Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節脫位患者完整臨床及影像資料，對術后6個月的隨訪情況進行分析。結果 手術均順利完成，未發生嚴重并發癥，術后復查X片顯示肩鎖關節間隙恢復正常。所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月，至末次隨訪時無肩鎖關節松動或再脫位發生。Constant評分優良率為95.12%（39/41）。結論 帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位療效確切，康復護理干預對促進患肢功能恢復具有促進作用。

關鍵詞：肩鎖關節脫位；康復護理干預；紐扣鋼板

Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節脫位，由于喙鎖韌帶損傷致關節穩定性破壞，需手術治療。帶袢雙紐扣鋼板重建固定是模擬人體解剖特點重建喙鎖韌帶的技術，具有手術簡單、復位穩定可靠、臨床并發癥少等優勢[1]。我院2008年9月-2017年4月對部分采用帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位患者進行了康復護理干預，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008 年 9 月-2017 年 4 月在我院采用帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療并接受康復護理干預的 Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節脫位患者 41 例，入選條件：（1）臨床表現：肩鎖關節部位腫脹，喙突和肩鎖關節壓痛，肩鎖關節彈性固定，琴鍵征陽性，肩關節活動受限。（2）肩關節前后位X線片示肩鎖關節脫位，符合 Rockwood Ⅲ 型[2]。（3）系3周內的新鮮性脫位。其中，男 29 例，女 12 例；年齡 16-67 歲，平均38.4 歲；左側 18例，右側 23 例；手術時間為傷后 2-86d，平均4.1 d 。

1.2手術方法 患者取沙灘椅位，頸從神經阻滯麻醉或全麻，自鎖骨遠端至喙突做“刀砍樣”切口，長約5cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分開三角肌，剝離鎖骨骨膜，顯露鎖骨遠端及喙突。縱向切開部分胸小肌止點，進入喙突下方。在導向器指引下，在鎖骨肩峰端內側3.5cm處靠前位置向喙突基底部中間用4.5紐扣鋼板鉆頭鉆孔，并將鎖骨下壓復位至解剖位置，將一塊帶袢鋼板置入喙突下方并放平，在鎖骨與喙突間拉出一對線頭備用，將袢通過鎖骨孔道拉至鎖骨上，在袢下置第二塊紐扣鋼板放平，用預置線將鎖骨上的Button系好（重建喙鎖錐狀韌帶部），于鋼板外側約1cm處用2.5mm鉆鉆一個單獨的洞，將另外備用的一對縫線系在此骨洞，用這個梯形的邊重建喙鎖斜方韌帶部[3]。沖洗切口，逐層關閉。

1.3 護理方法 采用康復護理干預，措施包括：

（1）心理干預： 肩鎖關節脫位多系突發事件，肩關節功能受損，自理能力下降，患者角色轉換突然的同時對手術缺乏了解，恐懼術后疼痛、擔心內置物移位等，對術后功能康復存在憂慮。應采取個性化的心理護理，耐心地向患者及家屬介紹此項技術系微創技術、康復時間短、較小影響美觀，袢鋼板體積小、生物相容性好，無需再次手術取出，用治愈病例積極引導病人配合治療，使患者以輕松的心態配合手術；手術后講明注意事項，使患者能夠有效的配合康復訓練，早日康復。

（2）飲食干預： 根據患者的口味，結合術后恢復情況訂制個性化食譜，原則為術后常規禁食水6h，首次進食以流食為主，前3 d 以清淡可口、易消化的軟食為主，逐漸進食高熱量、高蛋白質及富含纖維素和大量鈣質的食物，避免攝入辛辣、刺激性大及油膩食物，戒煙、酒。

（3）功能訓練干預： 術后常規前臂吊帶懸吊保護3周，避免負重。遵循主動參與的個體化原則，術后第2日始在健側上肢輔助下進行患肩被動練習，包括外展、后伸、內收、前屈的“鐘擺”鍛煉和肩關節上舉“爬墻”運動，在練習的過程中要緩慢輕柔，幅度不宜過大，每天1-2次，每次30min，并逐步過渡到主動練習；術后6-8周開始肌力康復鍛煉，術后3個月可恢復日常活動[4]。

（4） 出院后的指導干預：出院時詳細告知注意事項，隨訪3-6個月，每月復查一次，糾正運動誤區并攝患肩X線片。

1.4 評價指標 術后6月，采用Constant評分評定肩關節功能情況，并分析比較是否有松動或再脫位情況（通過與術后即刻X線片作對比，參考Rockwood分型）。

2 結 果

2.1手術情況 手術均順利完成，未發生嚴重并發癥，術后即刻復查X片顯示，肩鎖關節間隙均恢復正常。

2.2臨床療效 所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月。本組手術時間 42-67 min，平均52.3 min；術中出血量 50-120 ml，平均 74.5 ml；住院時間 5-17 d，平均7.3 d。至末次隨訪時無肩鎖關節松動或再脫位發生。Constant評分優良率為95.12%（39/41）。

3 討 論

肩鎖關節脫位臨床較為常見，致傷機制分為直接暴力與間接暴力，以直接暴力多見。肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是維持肩鎖關節穩定的重要解剖結構，Ⅲ度脫位時上述三個結構嚴重受損。手術目的主要是恢復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，保證肩鎖關節的穩定性。目前在臨床常采用帶袢雙紐扣鋼板固定及重建喙鎖韌帶圓錐部，既符合局部解剖特點及和又滿足肩鎖關節微動的生物力學要求，兼具固定可靠、復位滿意、有利于早期功能鍛煉諸優點。康復護理是康復醫學不可分割的重要組成部分，該手術方法效果顯著，但仍然離不開合理有效、專業細致的護理干預和全面的早期康復訓練指導。在基礎護理之外應用各種護理技術，對患者進行干預，努力挖掘患者心理上、軀體上的自立能力，根據臨床經驗制訂出個性化的護理措施。心理干預貫穿治療始終，取得患者的配合，在受傷早期關節內與關節外軟組織尚未形成粘連或粘連尚未纖維化之時，正確地、最大限度地進行功能鍛煉，松解粘連，牽伸攣縮組織，改善血液、淋巴循環，使組織修復和關節功能恢復同步，避免因關節粘連導致術后關節僵硬，減少并發癥和關節功能障礙[5]。

總之，帶袢鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位具有以下優點：手術操作簡單、創傷小、時間短、術后并發癥較少、恢復快；雙鈦板體積小，內固定物又無肩峰下占位，組織相容性好，無需二次手術取出內固定。再配合有效的的護理干預和早期、適當的康復功能鍛煉可取得滿意的臨床療效，值得推廣應用。

參考文獻：

[1] 林奇生， 王一民， 曾瑞芬， 等. 雙 Endobutton技術治療Tossy Ⅲ 度肩鎖關節脫位療效觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志2017， 16（7）： 680-683.

[2] 閉永杰， 鄧 明， 余文君. 肩鎖關節脫位臨床診斷與分型[J]. 大眾科技， 2017， 19（2）： 53-56.

[3] 何 勁， 趙銀必， 周忠華， 等. 內置鈕扣鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ 型肩鎖關節脫位[J]. 江蘇醫藥， 2012， 38（l4）： 1643-1645.

[4]胡阿威， 夏成焱， 夏春明， 等. 鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比較[J]. 臨床骨科雜志， 2017， 20（1）：111-113， 116.

[5] 謝雪霞. 鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位的術后護理及功能鍛煉[J]. 護理實踐與研究， 2013， 10（19）： 53-54.

作者簡介：

吳桂華（1974-），女，湖北襄陽人，漢族，學士學位，主管護師，護士長，主要從事骨科專科護理研究。

徐俊昌（1971-），通訊作者，男，湖北襄陽人，主任醫師，教授，醫學博士，主要從事創傷骨科的研究。

基金項目：湖北省教育廳科學技術研究項目（B2015481）