胸心外科住院醫師規范化培訓的實施與探討

何志鋒

【摘 要】由于胸心外科專科性強，涉及內容復雜，概念深奧且抽象，臨床實踐難度較大，而臨床實習時 間較短，因此要保障良好的教學質量有不小的困難，針對這一問題，我們從制訂入科教育培訓方 案、規范培訓計劃、應用不同教學方法及制定雙向考核機制入手，從而激發規培生主動學習的興趣和好奇心，幫助盡快進入臨床實習角色，有效提高了規培生的教學質量。

【關鍵詞】胸心外科；住院醫師；規范化培訓

中圖分類號： R197.3 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）08-0251-002

【Abstract】due to thoracic surgery specialist， involving complicated， abstruse and abstract concept， clinical practice is difficult， and the clinical practice for a short time， so it is difficult to guarantee the teaching quality， in order to solve this problem， we start from the Department of education and training programs in formulating standard， training plan， application different teaching methods and establish two-way assessment mechanism， so as to stimulate the regulation of Pearson active learning interest and curiosity， help as soon as possible in clinical practice， to improve the quality of teaching. Pearson.

【Key words】Cardiothoracic surgery；Resident physician；Standardized training

近年來，隨著我國醫療衛生事業的高速發展，醫學教育和醫學生畢業后再教育已引起國家的高度重視，其中住院醫師規范化培訓已成為醫師執業的必須條件，其培訓流程也越來越規范、越來越嚴格。國家衛生計劃委員會等部門在2013年發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，決定在全國范圍內開展住院醫師規范化培訓。醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后還不具備獨立行醫的能力，必須通過系統性、規格化培訓來提高臨床能力。住院醫師規范化培訓是醫學生向醫師成長過程中的必經之路，在培養醫藥衛生人才的過程中起著承上啟下的關鍵作用[1]。胸心外科是一門專業性、技能性非常強的學科，它關系到個體基本生命體征的兩個指標：心跳和呼吸，對應心臟和肺兩個維持生命最重要的器官。對胸心外科基本知識的理解和掌握，不僅對胸心外科的專科醫師，而且對其他專科醫師在臨床工作中也有非常重要的意義。因此，如何提高胸心外科規培醫生的診斷、治療及臨床應急能力和水平是醫院研究和探討的重要課題。

1 入科教育的強化

由于每個科室的病種不一樣，每個病人的術前術后的管理也各有特點，為了讓輪轉入科的規培生盡快熟悉本科室的環境、病種以及術前術后病人管理的特點，入科教育就顯得非常重要。全面、細致而且重點突出的入科教育，可以明顯縮短規培生進入新科室后的適應期。在新的規培生入科前一周，我們會將即將入科的所有規培生組織在一個微信群中，由專職的教學秘書把本科室的物品擺放、規章制度、學習要求做成文檔，提前發在群里供大家熟悉，如有疑問可以及時解答。

2 規范化培訓教學計劃的制訂

在進行網上微信和現場的入科教育后，我們需要根據住院醫師規范化培訓的專科要求明確培訓目標。胸心外科住院醫師規范化培訓的目的掌握胸腔病理生理學及胸腔內重要臟器的解剖，掌握胸外科常見病如肺、食管、縱隔疾病的常規診斷、治療。熟悉胸外科常見輔助檢查的適應癥及操作特點。掌握胸外科微創手術的基本特點及圍手術期的處理原則。

一般情況下，住院醫師培訓分初期、中期與后期 3個不同階段 [2]。根據不同階段的不同要求制訂以下計劃：第一階段的主要教學內容是復習掌握書本知識，掌握胸心外科相關的病理生理及重要解剖結構；第二階段主要是深入臨床，進行實踐教學，提高臨床能力，如胸腔穿刺術、胸腔 閉式引流術、氣管鏡檢查術、開胸、關胸術；第三階段進行臨床思維和技能的培訓，側重理論到實踐的轉變。

3 合理教學方法的確立

3.1 以問題為中心的教學法（PBL）與傳統的教學方法相比， PBL 教學模式提倡“提出問題-建立假設-收集資料-論證假設-總結”的五段教學[3]。在整個教學過程中，以學生根據臨床實際病例提出問題為中心，這有助于利于培養學生的主觀能動性，從而可進一步促進學生理論知識向臨床實踐能力的轉換。以“食管惡性腫瘤”為例，查房時根據實際病例的臨床表現和輔助檢查，來講解上段、中段、下段食管惡性腫瘤的手術方案及治療方案的區別，結合食管在頸、胸、腹周圍解剖結構說明術中應注意的事項及術后可能出現的并發癥等。

3.2 以案例為基礎的教學法（CBL）

在CBL教學方法中，我們要以病例為核心、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導。。在CBL 教學中，為了使討論得氛圍更加活躍，進一步提高了學習效率，一般會讓規培生直接選取一個真實、典型的臨床病例。其過程主要包括3個內容[4]：（1）預習：帶教教師根據教學大綱的要求，選取典型病例，制作成教學PPT，并隱去一些治療過程中的關鍵步驟，將疾病的診斷、鑒別診斷及術前準備作為重點，并將此病例交給學生預習，要求按實際病例進行準備。（2）分小組討論：帶教教師根據事先準備好的PPT及隱去的部分信息，一步一步的指引規培生對病例進行從簡單到復雜的思考，展示規培生對病例的診療思路，緊接著規培生結合自己對病例的理解提出問題并相互討論，帶教教師對討論結果進行整理。（3）歸納總結：最后由帶教教師根據這一典型病例，對臨床中類似病例進行歸納，對學生中比較容易出現的錯誤問題進行糾正，并結合手術視頻簡要講解手術相關問題并答疑。

3.3 研討會教學法（Seminar）

和CBL 相比，Seminar 是指就一大類的病例如肺癌進行更深層次的分析、歸納和討論，首先規培生在各小組進行內部討論，每個成員分別說明自己的觀點，分析、比較后總結出各自小組的階段性結論。之后，由小組成員代表逐一發表各自的小組結果，其他學生提出問題并參加討論。帶教老師根據各個成員的綜合表現予以評分。在整個 Seminar 的環節中，帶教老師要根據課堂的氛圍負責調控節奏，鼓勵發言，把控全局[5]。老師根據學生對討論專題的掌握情況，對疑難點、關鍵點深入的進行剖析、講解，并結合臨床的實際情況進行補充。在整個教學過程結束后，帶教教師針對各個小組的的準備工作、課堂發揮、臨床思維進行點評，并對遺留問題給予解答。

4 考核體系的建立

在目前的住院規范化培訓中，著重強調對培訓生的各項考核，這種傳統的考核模式無可厚非，但其更依賴的是高素質的管理和教學團隊，可能會存在帶教不積極、重使用、輕培養的現象[6]。我們希望建立一種規培醫師和帶教老師考核相結合是考核體系，同時考核住院醫師和帶教老師，一方面能有效地提高住培和帶教的積極性，一方面規培醫師的考核和帶教老師的考核相互印證，讓規培工作開展的更加全面，規培內容更加細致，對帶教老師進行一定的監督，促使帶教老師能真正的在理論、臨床上對培訓生進行指導，盡量避免只是讓培訓生做一些簡單重復的工作，把培訓生當做免費的勞動力來用。

結合胸心外科的具體情況，經過反復實踐，我們制訂了一套考核評估方案，住院醫師的績效獎金及帶教老師帶教補貼由人力資源部、財務部會同規培辦統一管理[7]。考核結果與績效獎金發放對應如下：規培醫師90以上考核優秀發放100%獎金；80以上考核良好發放90%獎金；60分及以上考核合格，發放70%獎金；60分以下考核不合格發放50%獎金，帶教老師90以上考核優秀發放100%帶教補貼；80以上考核良好發放80%帶教補貼；60分及以上考核合格，發放60%帶教補貼；60分以下考核不合格不發放帶教補貼，結果院內通報。對于考核不合格的規培醫師，上報住院醫師規范化培訓領導小組批準，規培時間順延，延長時 間不超過1年，期間僅發放基本工資。對于考核不合格帶教老師，終止其帶教工作，由科室推薦其他醫師擔任。

【參考文獻】

[1]張偉，陳潔，金雷輝，等！住院醫師規范化培訓的組織、管理與實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2014（3）：302-305.

[2]于江龍，徐敬軒，張晶晶，等2 神經外科住院醫師規范化培訓教學實踐[J].新疆醫學，2017（3）：343-346.

[3]鄒志康，孫金杰，吳穎超，等.住院醫師規范化培訓臨床教學查房的實踐與體會[J].中國醫院管理，2014，34（11）：39-41.

[4]成功，黃源，秦超，等.CBL教學法在胸心外科住院醫師培訓中的應用與效果評價[J].科技視界，2016（23）：35-36.

[5]CBL和PBL結合研討會教學法在口腔修復實習教學的應用 中國高等醫學教育2017（10）：103-104.

[6]張紅妹.住院醫師規范化培訓存在問題分析與對策探索[J].中國醫院管理，2013，33（11）：58-59.

[7]張博，汪卓赟.以勝任力為導向的住院醫師規范化培訓考核體系構建《中國醫院管理》2015（9）48-50.