2型糖尿病患者血糖控制對(duì)種植體齦溝牙周致病菌的影響

姜茂慶， 牛忠英， 湯楚華， 閆澍， 馬攀

(1. 解放軍第306醫(yī)院口腔中心種植科， 北京 100101； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植科， 北京 100050)

目前，采用種植修復(fù)牙列缺損和牙列缺失已成為常用手段，然而種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定與眾多因素有關(guān)。糖尿病作為常見(jiàn)的一種系統(tǒng)性疾病，由于血糖偏高，患者免疫力及自愈力明顯降低，易引起感染等并發(fā)癥，因此糖尿病也是種植牙治療的相對(duì)禁忌證[1-2]。有研究表明，有效控制2型糖尿病患者的血糖濃度有利于改善患者的牙周狀況，減少種植體植入術(shù)后感染和并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。因此，本研究的目的主要是探討2型糖尿病患者血糖控制對(duì)種植體齦下牙周致病菌的影響。

1 材料與方法

1.1 病例

全部病例均為2012年9月至2016年9月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科進(jìn)行種植式固定義齒修復(fù)術(shù)的伴2型糖尿病患者，共106例136顆種植體。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、糖尿病腎病以及視網(wǎng)膜病變等慢性疾病；患有其他系統(tǒng)性疾病(除2型糖尿病外)；孕產(chǎn)婦或者哺乳期女性；吸煙者；3個(gè)月內(nèi)使用免疫藥物治療者。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡性。2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白(HbA1c，%)≥6%，確診時(shí)間超過(guò)半年，近期血糖濃度無(wú)明顯波動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。根據(jù)患者術(shù)前HbA1c值，將106例患者分為兩組：HbA1c<8% 組48例，72顆種植體；HbA1c≥8%組58例，64顆種植體。

1.2 主要試劑、儀器和實(shí)驗(yàn)菌株

齦下菌斑收集自受試者。本研究采用的菌株引物購(gòu)自Thermofisher公司，引物序列：牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg),5′-TGCAACTTGCCTTACAGAGGG-3′,3′-ACGTTGAACGGAATGTCTC-C-5′；福塞坦氏菌(Tannerellaforsythia,Tf),5′-GATAGGCTTAACACATGCAAGTC-3′，3′-ACTCGTATCG-CCCGTTATTC-5′；齒垢密螺旋體(Treponemadenticola,Td),5′-GACGCAAACGATTAAGTG-3′,3′-GCTACG-CTGCCATATCT-5′；具核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum,Fn)：5′-GCGCGTCTAGGTGGTTAT-3′，3′-TAGTTCCGCTTACCTCTCCAG-5′；中間普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)：5′-CCACATATGGCATCTGACGTG-3′, 3′-TCAATCTGCACGCTACTTGGC- 5′；伴放線共聚菌(Actinobacillusactinomycetemcomitans,Aa),5′-ACGTCATCCCCACCTTCCTC-3′，3′-ATTGGGGTTTAGCCCTGGTG-5′。PCR儀和PCR反應(yīng)試劑盒(Tag DNA聚合酶，10×PCR緩沖液)為日本TaKaRa公司產(chǎn)品。

1.3 檢查者校準(zhǔn)和信息采集

參加此次研究各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的口腔醫(yī)師共兩名，在實(shí)驗(yàn)前均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.76。由專(zhuān)業(yè)人員記錄患者基本臨床信息，包括年齡、性別、糖尿病史等。

1.4 口腔檢查

采集入選牙位的6個(gè)位點(diǎn)(頰舌側(cè)近中、正中和遠(yuǎn)中)的齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)、菌斑指數(shù)和牙周探診深度(periodontal depth,PD)。

1.5 齦下菌斑的收集

棉球隔濕選取牙位，去除齦上菌斑，吹干牙面，用不銹鋼取菌環(huán)伸入齦溝底(內(nèi)徑1 mm)收集齦下菌斑，取出后剪下不銹鋼取菌環(huán)，置于生理鹽水中，-80 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.6 DNA提取和PCR擴(kuò)增

從-80 ℃取出菌斑樣品，在漩渦振蕩器上混合均勻，常規(guī)采用酚氯仿抽提法提取6種細(xì)菌的DNA，置于-20 ℃冰箱保存。 引物設(shè)計(jì)參照文獻(xiàn)[4-6]，并由Thermofisher公司設(shè)計(jì)合成。參照TaKaRa試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行PCR擴(kuò)增。將上述DNA置于總體積為10 μL的混合液體中，包括2.5 μL DNA(18 ng/μL)、引物和探針等。制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線，對(duì)細(xì)菌數(shù)目(CFU/mL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，根據(jù)數(shù)據(jù)資料性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可見(jiàn)，HbA1c<8%組與HbA1c≥8%組年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HbA1c<8%組HbA1c比例明顯低于HbA1c≥8%組(P<0.05)。HbA1c≥8%組SBI和PD值均明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)。兩組間菌斑指數(shù)無(wú)明顯差異。

HbA1c≥8%組牙周致病菌Tf、Pi和Fn數(shù)量明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)；而HbA1c<8%組Td數(shù)量更多，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。表3顯示，HbA1c≥8%組種植體牙周致病菌Tf、Pi和Fn的檢出率明顯高于HbA1c<8%組(P均<0.05)。

表1 兩組年齡、HbA1c、菌斑指數(shù)和PD比較

表2 兩組患者牙周致病菌含量比較

表3 兩組患者種植體牙周致病菌檢出率 顆(%)

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制水平與齦下牙周致病菌的菌群種類(lèi)有一定的相關(guān)性。Fn與血糖水平存在弱相關(guān)，Pg和Tf與血糖水平呈中度正相關(guān)(P<0.05)，Pi與血糖水平呈弱負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。

表4 HbA1c與牙周致病菌種類(lèi)的相關(guān)性分析

3 討論

糖代謝障礙可引起機(jī)體的免疫和愈合能力下降，不利于種植體周?chē)M織愈合，因此糖尿病在以往常被視為種植牙的禁忌證。持續(xù)的高血糖可導(dǎo)致菌群失衡，進(jìn)而誘發(fā)牙周或口腔疾病，影響種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。菌斑微生物尤其是齦下菌斑，是引起種植體周?chē)M織炎癥的關(guān)鍵因素。HbA1c可反映2型糖尿病患者近期血糖控制水平，HbA1c控制在6%～8%視為可接受范圍，大于8%視為控制不好[7]。因此本研究將伴2型糖尿病進(jìn)行種植牙的患者，分為血糖控制理想(HbA1c<8%)和血糖控制不佳(HbA1c≥8%)兩組，HbA1c<8%組SBI和PD值明顯高于HbA1c≥8%組，表明血糖濃度與牙周組織的炎癥程度相關(guān)。

在兩組間年齡、糖尿病史等匹配的情況下，對(duì)兩組種植體齦下致病菌的分析結(jié)果顯示，HbA1c≥8%組Pi、Tf、Fn數(shù)量和檢出率較高，與李浩萍[8]的研究結(jié)果一致。Pi是一種非酵解糖的革蘭氏陰性厭氧球桿菌，是研究廣泛且證據(jù)充足的重要牙周致病菌之一，多分離自牙周病患者的病變部位，在健康的齦溝中檢出率極低。Pi是極具侵襲型的菌種，其存在的部位有進(jìn)一步發(fā)生牙周組織破壞的可能[9-10]。Tf是牙周致病菌中常見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)菌，可產(chǎn)生大量毒力因子(如蛋白水解酶、脂蛋白、表面BspA蛋白等)，可激發(fā)宿主的免疫炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致牙周組織破壞[11-12]。本組血糖控制不佳組Pi檢出率較高，有可能會(huì)加快種植體周?chē)M織炎癥的發(fā)展進(jìn)程。Fn是一種牙周致病菌中的厭氧菌，在牙周炎呈進(jìn)行性進(jìn)展時(shí)數(shù)量快速增加。其致病機(jī)制主要是通過(guò)產(chǎn)生毒力因子，與其他細(xì)菌聚集，結(jié)合宿主的相關(guān)因子，侵襲宿主細(xì)胞，產(chǎn)生混合感染。由于Fn能聚集其他可疑致病菌，因此，F(xiàn)n在牙菌斑形成的早期和晚期發(fā)揮橋梁作用[13-14]。在本研究結(jié)果中，F(xiàn)n與血糖水平呈正相關(guān)，血糖控制不理想時(shí)，細(xì)菌數(shù)量增加，可見(jiàn)控制血糖可減少Fn聚集。此外，關(guān)于Pi與糖尿病患者的血糖水平的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，馬麗等[4]的報(bào)道與本研究結(jié)果一致，即Pi與血糖水平呈負(fù)相關(guān)。然而也有研究顯示Pi與血糖水平呈正相關(guān)[5]，本研究由于樣本量少，結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

種植體植入時(shí)，種植體表面及種植位點(diǎn)為相對(duì)無(wú)菌區(qū)，種植體的植入為微生物提供了新的滯留區(qū)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，余留天然牙的細(xì)菌不斷向種植體區(qū)遷移，直到種植牙局部菌群與整個(gè)口腔微生態(tài)環(huán)境達(dá)到平衡。本研究中，血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者種植體牙周Pi、Fn和Tf檢出率明顯高于血糖控制良好的患者。由此可見(jiàn)，種植體周?chē)梢芍虏【姆N類(lèi)與口內(nèi)余留牙的牙周致病菌種類(lèi)存在一定的相關(guān)性，后者是前者的“細(xì)菌庫(kù)”[15]。

綜上，伴有2 型糖尿病患者的血糖控制水平與種植體齦下牙周致病菌群的種類(lèi)和數(shù)量有關(guān)。在進(jìn)行種植體維護(hù)時(shí)，需嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，必要時(shí)可采取種植體袋內(nèi)沖洗、根據(jù)菌斑檢查結(jié)果用藥等措施。同時(shí)，應(yīng)做好余留天然牙的口腔護(hù)理，以利于種植體周?chē)M織的健康和菌群生態(tài)的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

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