淺談病歷檔案的管理和利用

張文莉

摘 要：目的 加強病案管理，促進病案更好地利用。方法 學習《檔案法》《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》等法規制度，制定一套科學、完整、系統、針對本院實際的切實可行的病案管理制度。結論 找出當前病案管理存在的不足，加以完善，加強和提高病案管理工作，使其更好地發揮應有的作用。

關鍵詞：病案 管理 利用

病歷檔案（簡稱病案）、是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、裝訂成冊后，即為病案。病案是患者本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對患者的客觀檢查結果、對病情的分析、診療過程和轉歸情況、對醫療質量的綜合評價、是技術水平、管理水平審核的依據。

1、病案的特性

1.1 獨特性

病案是醫護人員在醫療過程中所形成的具有科學性、真實性的醫療衛生檔案，具有一般文書檔案的共性外，還有其自身的獨特性，這是由專業業務性質所決定的，是區別于其他科技檔案的一個基本特性。

1.2完整性

病案中包含有：病案首頁、入院證、出院證明、出院記錄、入院記錄、檢驗報告、醫學影像檢查報告、特殊檢查治療同意書、住院病人授權委托書、材料麻醉費用告知同意書、術前討論記錄、手術風險評估、手術知情同意書、麻醉記錄、麻醉計劃、手術護理記錄、手術安全核查、病理報告單、護理記錄、死亡記錄、病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等多種內容。它全面、完整、真實地記錄了病人在當次發病入院到出院的整個診療過程中所形成的全部文字、數據、圖像和動態，更是疾病診治全過程的真實反映。

目前我院電子病案系統為醫院管理以及統計數據分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括單病種質量控制、藥物占總收入比例、公立醫院醫療費用控制主要檢測指標、醫療質量與安全監測指標、等醫療質量管理指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，提高醫院管理水平。

1.3 速增性

我院是國家“二級甲等”區級綜合醫院，月平均出院病案為1600份左右，且增速很快。病案質量嚴格把關非常重要，它的優劣直接體現醫務人員的素質和專業水平，也體現了醫院醫療質量管理水平。

2、 病案的管理

2.1 加強學習《檔案法》，提高依法歸檔的自覺性。

我院有一部分人不知道《檔案法》的基本精神，院領導特別重視，要求定期開展檔案知識培訓，加大力度讓本院醫務人員充分認識到檔案的重要性，更好地支持病案工作，從而促進全院病案意識格局的形成。

2.2 建立科學的病案管理體系，健全病案管理制度

我院之前普遍存在醫師在病案書寫中流于形式、缺乏內涵質量、上級醫師簽名不及時等現象、不注重工作技巧、不重視患者就醫體驗。醫教部結合本院病案管理實際，根據《檔案法》《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》等法規制度，制定一套科學、完整、系統、切實可行的病案管理制度，對各臨床科室病案進行統一管理、統一考核，促使病案質量良性發展。

2.3 加強培訓，提高病案管理人員的素質

去年我院病案首頁系統上報2月份的機構分析總分為63.6分。之前每月都在上報，但是得分這么低還是頭一遭。在這個關鍵時刻，科室一位同事又辭職，于是，我們科在人員緊張的情況下，一邊學習一邊完善。打開病案直報系統機構分析里面的質量監測報表，看到在合理性考核中：離院方式不規范、離院轉院機構名稱不標準、醫療付款方式不合理、入院途徑不合理；在疾病編碼考核中：疾病分類類目與腫瘤形態編碼的對應關系不合理、外傷（S00---T98）編碼時外部原因為空也不合理等等很多令人頭痛的“不合理”。有些“不合理”還可以按照規定修改后變成“合理”，但有些“不合理”只好想辦法讓它變成“合理”。于是在這種情況下，我們請教兄弟醫院的同行，共享他們的成功上報經驗，相關得分才逐步從去年2月的63.6分到3月的94.11分再到今年2月的99.62分，最終順利完成每月的病案系統網絡直報。

所以，病案管理人員的素質直接影響病案管理水平，我院需將病案管理人員納入醫院人才培養計劃，全面提高病案管理人員素質。要定期進行專業知識培訓，深入臨床一線調查研究醫療、教學、科研對病案信息的需求，不斷總結、探索病案優質管理，適應病案業務發展，推動病案管理水平的提高。

2.4 加大投入，提高配置，實現病案的現代化管理

加大資金投入，引進現代化技術和設備是實現病案現代化管理的必須條件，一方面要提高病案保護設備和現代化技術的配置，如：病案室配置專用房間、專人管理、病案密集架，室內具備防塵、防火、防潮、防盜、防霉、防光、防水，及時消除病案管理中不安全隱患；這些設備和技術的應用是病案現代化管理的重要內容；準確、及時、完整將病案首頁錄入計算機，方便醫務人員查找，既省時又省力，提高了病案工作效率。計算機的應用水平也關系到電子病歷的書寫、質量和潛在的法律責任，必須樹立高度的責任心，加強醫務人員的計算機水平培訓。在運行中要做好病案資料備份，嚴格密碼登錄，加強電子病歷的保密性，規范操作，避免病案資料的丟失[1]。同時醫院在進行系統軟硬件建設的同時，養成自覺遵守檔案法律法規的良好習慣，強化在法律規定的病案書寫規范下完成電子病歷的責任意識，注意權力義務觀念培養，養成良好的安全意識、證據意識是保證數據安全的基礎，也是資料真實的前提[2]。因此，要充分利用計算機管理，實現病案管理的自動化、現代化。

3、病案的利用

病案因自身的信息量大、信息種類多、信息之間具有關聯性，因而利用病案充分發揮其作用十分重要。病案的開發利用主要體現在以下方面：

3.1 根據《醫療事故處理條例》，醫院對病案擁有絕對控制的權力，不能夠隨意涂改、偽造、竊取[3]。

病案的提供是為產生該病案的病人以及本院在編醫務人員，因此，病案在保護患者隱私的前提下，通過相關手續，為該病案的病人以及為臨床、教學、科研提供服務。其他部門因工作需要查閱病案時，必須持有效證件、介紹信等手續，經醫院醫務科同意，方可到病案室查閱、復印，復印的內容需加蓋病案復印專用章，原始病案一律不得外借。

3.2 病案被社會各界利用越來越多，是具有法律效力的檔案，并提升了病案管理人員在服務中的新的服務理念。為公、檢、司法、交通、醫學會醫療事故鑒定中心服務；為社保、新農合、商保公司服務；為患者個人及家屬服務等。病案管理最終目的就是使之得到充分利用，因此，病案管理人員要樹立服務意識，要多途徑、多渠道地開發病案信息資源，使之為臨床、教學、科研工作服務。同時，加強病案利用反饋信息的管理，實現病案信息資源共享，以滿足臨床、教學、科研工作的需求，從而提高病案的利用率。

綜上所述，加強病案管理，發揮病案信息的能動性，使病案工作更加深入、細致地開展，樹立為醫院管理、為臨床醫務人員、為患者、為社會服務的觀點，為病案使用者提供良好的服務是醫院病案管理機構的主要任務。病案管理應充分利用病案信息，適應醫院的快速發展，從而適應現代病案信息發展的需要。

參考文獻

[1]鄧宇.淺談我院實行電子病案的體會[j].中國醫院統計，2010，17（2）：180.

[2]許學國，楊平.電子簽名在電子病歷應用中存在問題分析[j].衛生軟件科學，2008，22（3）：211-212

[3]阮龍德.加快電子病歷開發，促進醫院信息化建設[j].上海中醫藥大學學報2002，16（1）：60-62.