觀察骨化三醇沖擊治療對維持性血液透析患者高血壓的影響

魏培丹，徐石張，賈辰，陳效，羅子云

（江西省宜春市人民醫院腎內科，江西 宜春 336000）

臨床研究表明，維持性血液透析合并高血壓是誘發心血管意外的重要危險因素，需及時使用藥物進行控制[1]。國內有研究指出，維持性血液透析患者甲狀旁腺激素水平異常升高與高血壓的發生有緊密聯系，針對性使用抑制甲狀旁腺功能亢進的藥物有助于控制血壓水平[2]。骨化三醇在臨床上對維持性血液透析所致的甲狀旁腺功能亢進有明顯治療作用[3]，本研究即對其在改善患者高血壓方面的作用進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年6月本院接診的40例維持性血液透析合并高血壓患者納入本研究。按照隨機數字表法均分為觀察組和對照組，各20例。觀察組男12例，女8例，年齡28～68歲，平均年齡（55.45±6.87）歲，原發病：慢性腎炎11例、糖尿病腎病7例、多囊腎2例；對照組男13例，女7例，年齡27～68歲，平均年齡（55.36±6.65）歲，原發病：慢性腎炎10例、糖尿病腎病9例、多囊腎1例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：維持性血液透析治療時間超過6個月，3次/w，4 h/天；透析前收縮壓（SBP）＞140 mmHg，舒張壓（DBP）＞90 mmHg；充分透析，軟件計算每例患者KT/V＞1.2；透析間期體質量增長＜1kg/d；符合骨化三醇用藥指征，即PTH為300～1000pg/ml，鈣磷乘積＜55 mg2/dL2，Hb為110～120 mg/dL；之前未使用過活性維生素D治療；簽署知情同意書。

排除標準：合并腫瘤、嚴重感染、腦卒中、高磷血癥等其他維持性血液透析并發癥者；依從性很差無法配合完成本研究者。

1.3 方法

1.3.1 一般治療 兩組患者均給予低鹽飲食（2～3 g/d），禁煙禁酒，適量的活動，控制液體攝入量＜600 ml/d。積極糾正貧血，糾正營養不良，維持血糖、血脂在正常范圍。

1.3.2 透析方法 所有患者透析3次/周，4 h/天，均使用Fresenius 4008S透析機、碳酸氫鹽透析液，兩組透析液流量 500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析液溫度36.5 ℃，透析液Na+濃度138 mmol/L，Ca2+濃度1.5 mmol/L，不含葡萄糖，均采用動靜脈內瘺及低分子肝素抗凝。透析過程中無失衡綜合征、心律失常、心衰、過敏反應、肌肉痙攣、透析低血壓、溶血等并發癥發生。

1.3.3 治療方法 對照組患者在維持性血液透析期間接受常規降壓藥物治療：初始使用單劑量鈣拮抗劑類藥物進行治療，效果不佳時加用血管緊張素轉化酶抑制劑，效果仍不佳時再加用β受體阻滯劑。觀察組患者在此基礎上加用骨化三醇沖擊治療：骨化三醇膠丸[德國Roche Pharma（Schweiz）Ltd.，國藥準字 J20100056，規格 0.25 μg/粒]1～2 μg/次，3次/周，均于透析結束當天晚空腹服用，連續治療3個月。

1.3.4 檢測方法 要求所有患者6∶00～7∶00起床，21∶00～22∶00睡覺。血壓檢測方法為：上午血透前8∶00～8∶30患者平臥位充分休息15 min后，采用電子血壓計，在非穿刺側上肢肘上3 cm處測透析前血壓（收縮壓及舒張壓），取3次平均值，然后選取3次/w的血透前血壓平均值作為治療前血壓；治療3個月后，按上述方法，將3次/w血透前血壓平均值作為治療后血壓。甲狀旁腺激素采用化學發光法檢測，所有標本均為清晨透析前采取空腹靜脈血。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、甲狀旁腺激素水平以及預后情況（血壓達標率、再次住院率、心血管事件發生率、死亡率）。

1.5 統計學方法 本研究所有數據的統計分析均使用SPSS 18.0軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓及甲狀旁腺激素水平對比 兩組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平均有不同程度下降，與同組治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平與對照組治療后相比更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者預后情況對比 觀察組患者血壓達標率顯著高于對照組，再次住院率及心血管事件發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的主要手段，能夠有效延長患者生存時間，但長期治療期間容易出現多種并發癥，其中高血壓即為常見的一種[4]。調查研究顯示，維持性血液透析合并高血壓患者死亡率較未合并高血壓者高30%以上[5]。如何有效控制患者血壓穩定在良好范圍內，是降低心血管不良事件發生風險，提高預后效果的重要研究內容。

表1 兩組患者治療前后血壓及甲狀旁腺激素水平對比（x±s）Table 1 Comparison of blood pressure and parathyroid hormone levels before and after treatment in the two groups(x±s)

表2 兩組患者預后情況對比[n（%）]Table 2 Comparison of prognosis between the two groups[n(%)]

談超等[6]的研究指出，對維持行血液透析患者采取降壓治療能夠顯著降低心血管病死率及全因死亡率。但臨床實踐表明，常規降壓方案對維持性血液透析患者血壓控制效果并不能令人滿意[7]。國外研究也顯示，常規降壓藥物對維持性血液透析合并高血壓的血壓控制效果不足，控制率低于40%[8]。因此需要研究維持性血液透析高血壓的其他發病因素，優化治療方案。

臨床研究表明，誘發維持性血液透析患者高血壓的危險因素較多，甲狀旁腺激素分泌過多即為其中之一。專家指出，異常高水平甲狀旁腺激素能夠刺激成纖維細胞誘使心肌間質不斷纖維化，造成心肌肥厚；同時也會影響鈣磷代謝，促使血管鈣化和降低細胞膜磷脂含量，誘發血管硬化和心肌損傷[9]。有研究也指出，高水平甲狀旁腺激素能夠影響炎癥因子表達，同時參與動脈硬化進程，增加心血管不良事件發生風險[10]。針對上述情況，本院使用對甲狀旁腺功能亢有明顯抑制作用，能夠降低甲狀旁腺激素水平的骨化三醇進行治療。現代藥理學研究也表明，骨化三醇能夠抑制間質纖維化、反饋性抑制甲狀旁腺激素分泌、調節鈣磷代謝[11]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后血壓及甲狀旁腺激素水平明顯低于對照組治療后，血壓達標率顯著高于對照組，再次住院率及心血管事件發生率均顯著低于對照組，也證實了這一點，提示骨化三醇能夠提高降壓效果，降低心血管事件發生風險。

綜上所述，骨化三醇沖擊治療能夠提高維持性血液透析合并高血壓患者血壓控制效果，降低心血管事件發生風險，值得臨床推薦。

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