高頻超聲在血友病膝關節病變診斷中的應用價值

周雪雁，潘曉芳，富璐，賈曉東，于藝

（大連市中心醫院健康醫學中心超聲部，遼寧 大連 116000）

血友病（hemophilia）是一組遺傳凝血因子缺乏而致的出血性疾病，根據缺乏的凝血因子不同分為血友病A、B、C。主要表現為關節、肌肉和深部組織出血，好發關節為膝關節、踝關節及肘關節。若反復出血，不及時治療可導致關節畸形和（或）假腫瘤形成，嚴重者可危及生命[1]。近年超聲在肌骨方面已逐步成熟，且國內已有報道超聲應用在血友病關節病變中[2]。并有研究者報道[3]，與其他關節相比，膝關節是臨床與超聲檢查結果一致性最好的關節，故本研究選取血友病膝關節作為研究對象，主要探討高頻超聲在血友病膝關節病變的中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月來本院確診為血友病的19例患者進行膝關節超聲及X線檢查。所有患者均為男性，年齡6～65歲，平均年齡（23.0±15.4）歲。A型血友病16例，B型血友病3例，輕型4例，中間型2例，重型13例。

血友病診斷標準參照文獻[4]：血友病A患者根據血漿凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、血友病B患者根據凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）分為重型（FⅧ：C或 FⅨ：C＜1%）、中間型（FⅧ：C或FⅨ：C 1%～5%）、輕型（FⅧ：C或FⅨ：C＞5%≤40%）。

1.2 儀器與方法 超聲檢查：使用飛利浦IU22超聲診斷儀，選擇5～12 MHz高頻線陣探頭，肌骨條件。臨床檢查由經過專業培訓過有血友病檢查經驗的醫師進行操作并詳細詢問病史。

檢查方法：患者首先取仰臥位，膝關節完全伸展或中度屈曲（30°～45°），探頭沿縱向和橫向依次掃查髕骨上區域、髕骨、髕骨內側和外側間隙及髕骨下區域，然后坐位保持膝關節最大程度屈曲，探頭放置髕骨頭側，橫切面掃查股骨滑車及軟骨。

觀察內容：依據血友病性關節病超聲評分標準[5]，主要觀察以下幾個方面，關節滲出（積液），滑膜增生，滑膜增厚伴血管增生，纖維隔膜，軟骨改變，骨破壞，關節間隙。

X線檢查：使用UDR370i診斷儀，患者取站立位，分別排正側位膝關節。

觀察內容：由于X線片對軟組織病變不敏感，因此只觀察關節面骨破壞及關節間隙。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料組間比較采用方差分析，兩種檢查方法間一致性采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查

（1）19例血友病患者38個膝關節超聲影像表現為關節積液 55.26%（21/38），滑膜增厚 42.10%（16/38），滑膜增厚伴血管增生 34.21%（13/38），纖維隔膜15.78%（6/38），軟骨改變39.47%（15/38），骨破壞36.84%（14/38），關節間隙變窄28.95%（11/38）。

（2）按照不同年齡，將血友病患者分為≤9歲組（6例），9～18歲組（3例），≥18歲組（10例）。伴隨年齡增長膝關節病變數量成遞增趨勢，組間比較關節積液、滑膜增厚、滑膜增厚伴血管增生、軟骨改變、骨破壞、關節間隙差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同年齡組超聲膝關節病變統計學差異Table 1 Statistical differences in ultrasonic knee joint lesions in different age groups

（3）血友病A型（16例）、B型（3例）；血友病輕型（4例）、中間型（2例）及重型（13例）。經統計學分析，血友病A型及B型，血友病輕型、中間型及重型及雙側膝關節間比較，關節積液、滑膜增厚、滑膜增厚伴血管增生、纖維隔膜、軟骨改變、骨破壞、關節間隙均無明顯統計學意義（F值分別為7.31、1.75、3.46、1.63、6.40、0.76、0.06）；（F值分別為 2.77、2.86、1.58、0.50、2.36、5.53、4.05）；（F值分別為 1.67、0.00、0.11、0.76、0.12、0.11、0.12）。

2.2 X線檢查 X線檢查由于對軟組織不敏感，表現主要為骨的改變，膝關節、髕骨關節組成骨性關節面邊緣硬化，關節面骨侵蝕，關節間隙狹窄等。其中骨破壞34.21%（13/38），關節間隙變窄34.21%（13/38）與超聲檢查中的骨破壞36.84%（14/38），關節間隙變窄 28.95%（11/38），兩種檢查方法有很好一致性（χ2值分別為3.79，6.74，P＜0.05）。

3 討論

血友病性關節病是由關節反復出血而引起關節滑膜、軟骨及軟骨下骨的一系列病理改變[6]，反復關節內積血引起滑膜的炎性反應，多種破壞性酶類、含鐵血黃素和細胞因子積聚，最終導致關節軟骨下滑囊破壞、骨質疏松以及關節間隙變窄、關節活動受限、關節畸形等，且隨年齡增長，上述病變愈發明顯[7]。與本次研究結果相符。

血友病關節病的發病機制目前尚不完全明了，最新觀點血友病關節病的發生發展是多因素作用的結果，最具特征的征象是：炎性滑膜的慢性增生和軟骨的破壞[8]。血友病患者關節腔反復出血，含鐵血黃素沉積，相關細胞因子分泌、原癌基因的表達及新生血管生成構成血友病滑膜病變的基礎[9]，直接刺激滑膜，使滑膜炎性增生。關節出血導致血漿及關節液中多種促血管生成因子，進而導致全身和局部促血管生成反應[10]。因此我們可以在超聲下觀察到增生的滑膜及滑膜上的血管，如圖1箭頭所示。超聲對液性區顯示敏感，如圖2，膝關節髕上囊積液，超聲上表現為左膝關節可見大量液性區，右膝關節可見少量液性區（箭頭所示）。因此可很好顯示關節腔內的積液，依據血液成分不同回聲不同，可判定出血時期，并可以評估急性發作期的關節積液。本次研究結果對關節積液檢出率較高55.26%（21/38），滑膜增厚的檢出率42.10%（16/38），滑膜增厚伴血管增生34.21%（13/38），研究認為滑膜血流增多是滑膜增生活躍的重要標志[11]，血流信號的多少可以反應病情嚴重程度和藥物治療效果[12]，并且上述促血管生成因子為開發血友病關節病早期診斷血漿指標，及靶向治療提供了可能性。

關節腔內的反復出血，短期內血液可直接造成軟骨成分改變，遠期損害是由滑膜炎介導的關節軟骨退化，顯微鏡下見軟骨表面番紅染色消失，軟骨細胞排列成簇，形態紊亂[9]，進一步導致關節間隙變窄，關節骨質侵蝕或囊變可能。超聲上主要表現，軟骨回聲增強，表面毛糙，輪廓不規則或者鈣化如圖3所示；骨侵蝕，形狀不規則的骨皮質破壞及骨贅形成如圖4、5所示；關節面重構，關節面的正常規則結構消失，關節間隙明顯狹窄甚至消失，骨質畸形融合。有研究證實超聲檢出早期類風濕關節骨侵蝕的總敏感性為63%，特異性為98%，與MRI檢出率一致[13]，更有研究結果顯示超聲對關節骨侵蝕檢出率超過X線[14]。圖6由于X線對軟組織及軟骨顯示不清，僅可見骨皮質線不完整，關節間隙變窄。因此超聲只能與X線對血友病骨質的破壞進行比較分析。本次研究結果也證實超聲與X線對血友病骨破壞，及關節間隙狹窄的檢出率有很好一致性（χ2值分別為3.79，6.74，P＜0.05）。

圖1 ～5 膝關節關節積液、滑膜增生、骨及軟骨破壞的超聲表現Figure 1-5 Ultrasonic manifestations of articular effusion,synovial hyperplasia,bone and cartilage destruction in the knee joint

圖6 膝關節骨破壞的X線表現Figure 6 X-ray manifestations of osteoarthritis of the knee

本次研究結果顯示，血友病A型及B型，血友病輕型、中間型及重型及雙側膝關節間組間比較，經統計學分析，上述超聲影像學表現差異無統計學意義。有研究認為[15]，血友病關節病的直接原因是關節反復出血，與凝血因子缺乏程度無直接關系。

由此超聲可以對血友病早期病變做出診斷，指導臨床采取正確合適的治療方法，在血友病性關節病的預防及治療評估方面也有明顯優勢，從而減少或延緩關節畸形的發生，提高患者生活質量。超聲具有無輻射、實時、快速、易于重復檢查等特點，對血友病關節病的患者來說，不失為一種有效的檢查方法。

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