下肢動脈硬化閉塞癥患者顱內/外動脈狹窄的特點及危險因素

趙瑩瑩，武珊珊，陳珺，丁永芹，高鳳玲，張偉，趙靜潔，李繼梅

經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）現已成為篩查和評估顱內外血管病變的重要手段，并在外科手術前評估圍手術期卒中風險中發揮重要作用。動脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病，可累及不同部位的動脈，目前有研究認為下肢動脈硬化閉塞癥（peripheral artery disease，PAD）可能是缺血性卒中以及頸動脈狹窄的危險因素[1]。既往研究多集中在PAD與顱外段頸動脈狹窄閉塞之間的關系，而顱內動脈狹窄同樣是發生缺血性腦血管病的潛在風險。流行病學研究顯示美國人群中顱外動脈粥樣硬化發生率較高，而亞裔人群中顱內動脈粥樣硬化發病率較高[2]。本研究回顧性分析國人PAD患者顱內和顱外動脈狹窄情況，分析與之相關的危險因素以及其對圍手術期卒中風險的影響。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象和資料收集 本研究為回顧性分析，連續納入2016年7月-2017年7月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院血管外科住院并同時行TCD檢查的PAD患者。PAD診斷標準如下：①年齡＞40歲；②有PAD臨床表現；③缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；④彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，M R A）和數字減影血管造影（d i g i t a l subraction angiography，DSA）等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞[3]。

回顧性收集PAD患者的性別、年齡、既往史（包括癥狀性腦梗死、無癥狀性腔隙性腦梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙等）、臨床癥狀、手術信息以及TCD檢查結果。PAD臨床癥狀根據Fontaine分類分為Ⅰ期無癥狀，Ⅱ期間歇性跛行，Ⅲ期靜息痛，Ⅳ期足趾潰瘍、壞疽[3]。本研究中將Ⅰ期和Ⅱ期合并為輕癥組，Ⅲ期和Ⅳ期合并為重癥組。

TCD對顱內外各血管狹窄的判斷標準參照高山等編著的《經顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用》[4]。顱外段血管狹窄由頸部血管超聲和TCD同時證實。顱外血管包括雙側鎖骨下動脈、椎動脈起始部、頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈；顱內血管包括基底動脈、雙側椎動脈顱內段、頸內動脈虹吸部、大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈。動脈狹窄程度分為無狹窄、輕中度狹窄（＜70%）、重度狹窄或閉塞（≥70%）。圍手術期卒中指發生在術中和術后30 d內的卒中[5]。

1.2 分組和比較 分別將患者按照是否存在顱內動脈狹窄、是否存在顱外動脈狹窄、是否存在顱內或顱外動脈重度狹窄或閉塞3種標準分組，比較組間PAD癥狀的差異。另外，采用二元Logistic回歸分析PAD患者合并顱內/外動脈狹窄的危險因素。

1.3 統計分析方法 統計學分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料符合正態分布，以（）表示，計數資料以率表示，兩組間比較用卡方檢驗。PAD患者合并顱內/外動脈狹窄的危險因素評估采用二元Logistic回歸分析，分別以合并顱外動脈狹窄、合并顱內動脈狹窄、合并顱內外動脈重度狹窄作為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、無癥狀性腔隙性腦梗死、癥狀性腦梗死作為自變量，其中年齡作為連續變量進入模型，計算各危險因素的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為結果有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入155例PAD患者，年齡44～91歲，平均（69.3±10.2）歲，男性109例，女性46例。PAD合并顱內和（或）顱外動脈狹窄共99例（63.9%），其中PAD合并顱外段動脈狹窄66例（42.6%），合并顱內段動脈狹窄67例（43.2%）；PAD合并單純顱外段動脈狹窄32例（20.6%），合并單純顱內段動脈狹窄33例（21.3%），合并顱內外段動脈同時狹窄34例（21.9%）。PAD合并顱外段動脈重度狹窄或閉塞27例（17.4%），合并顱內段動脈重度狹窄或閉塞4例（2.6%）。

2.2 PAD嚴重程度與顱內/外動脈狹窄的關系與無顱內動脈狹窄患者（88例）相比，PAD合并顱內動脈狹窄（67例）更容易發生下肢靜息痛或壞疽，差異有統計學意義。合并顱外段動脈狹窄的患者，癥狀嚴重程度與無顱外段動脈狹窄者相比無顯著差異。合并重度顱內/外動脈狹窄的患者與無重度顱內/外動脈狹窄者相比，PAD的嚴重程度也無顯著差異（表1）。

表1 PAD嚴重程度與顱內外動脈狹窄的關系

2.3 PAD合并顱外段動脈狹窄與圍手術期卒中的關系 本研究中有115例患者行手術治療，其中111例行介入手術治療，4例行搭橋術治療。行手術治療的顱外段動脈重度狹窄患者共23例，4例發生圍手術期卒中；行手術治療的非顱外段動脈狹窄的患者有92例，僅1例發生圍手術期卒中，兩組差異有統計學意義（17.4% vs 1.1%，P=0.006）。

2.4 PAD患者合并顱內/外動脈狹窄的危險因素 多因素分析顯示，年齡和吸煙是PAD合并顱外段動脈狹窄的獨立危險因素。糖尿病是PAD合并顱內段動脈狹窄的獨立危險因素。吸煙是PAD合并顱內/外段動脈重度狹窄的獨立危險因素（表2）。

3 討論

既往研究發現，癥狀性動脈粥樣硬化性血管病患者中約有15.9%同時存在多個部位的血管病變。PAD患者同時合并腦血管病發生率15%，合并心血管病事件發生率為28.8%，合并并不同程度無癥狀性頸動脈狹窄發生率約22.1%～43%[6-9]。這種多部位同時存在動脈粥樣硬化性血管病的患者通常提示預后不良[7]。本研究同時納入了顱內和顱外所有大動脈狹窄情況，結果提示PAD合并顱內和（或）顱外動脈狹窄發生率為63.9%，并且顱外動脈狹窄和顱內動脈狹窄的比例相當（43.2% vs 42.6%）。

表2 PAD患者合并顱內/外動脈狹窄的危險因素

作為動脈粥樣硬化性疾病，PAD和顱內/外動脈狹窄擁有相同的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。然而國內外對PAD合并無癥狀性頸動脈狹窄危險因素的報道結果各異。Fabio Marsico等[9]認為年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂水平、踝/肱指數（anklebrachial index，ABI）等常見危險因素在PAD合并頸動脈狹窄組和單純PAD組中無顯著差異。而Woo-Sung Yun等[10]認為年齡大于65歲和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是PAD合并重度頸動脈狹窄的預測因子。國內有學者發現吸煙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓是PAD合并無癥狀性頸動脈狹窄的危險因素，而年齡、高血壓、高膽固醇血癥是合并重度頸動脈狹窄的危險因素[8，11]。本研究分別對PAD合并顱內段動脈狹窄、合并顱外段動脈狹窄以及同時合并顱內外動脈狹窄的危險因素進行分析發現：年齡和吸煙是PAD合并顱外段動脈狹窄的危險因素；糖尿病是PAD合并顱內段動脈狹窄的危險因素；吸煙是PAD合并顱內/外動脈重度狹窄的危險因素。

有研究者認為PAD癥狀嚴重程度與頸動脈狹窄嚴重程度呈正相關，而有的則持不同觀點[7，12]。本研究中輕中度與重度頸動脈狹窄患者相比，PAD臨床表現并無顯著差異，PAD輕癥患者同樣存在頸動脈狹窄風險，提示單從PAD臨床表現判斷頸動脈狹窄嚴重程度并不可靠。本研究中還檢測了顱內段動脈，發現PAD合并顱內動脈狹窄患者更容易發生嚴重下肢缺血癥狀，如靜息痛或壞疽，說明顱內動脈狹窄在PAD患者中不容忽視。

頸動脈狹窄是圍手術期卒中的重要原因[13]。本研究也證實了PAD合并顱外段動脈重度狹窄或閉塞與圍手術期卒中的發生密切相關。PAD伴發的頸動脈不穩定斑塊所產生的炎癥反應可能是PAD患者卒中高發的病理生理機制[14]。因此，多數學者認為術前常規進行頸動脈超聲的篩查至關重要。

顱內動脈狹窄患者同樣具有卒中風險，單純頸動脈超聲檢查并不能覆蓋全部腦動脈。TCD檢查不僅可以取得與超聲相似的頸部血管檢查結果，更可以探測顱內大動脈的血流情況，并從一定程度上判斷血管狹窄程度。TCD對腦血管的檢測具有簡便、經濟、無創、快速、可重復性強的特點，可以作為術前篩查高危風險患者的重要檢查方法。

本研究納入的病例數較少，另外，回顧性研究并非所有患者顱內/外血管狹窄均經CTA或MRA證實。未來還應進行設計良好的前瞻性研究分析PAD與腦血管病的相關性。

[1]ARAKI Y，KUMAKURA H，KANAI H，et al.Prevalence and risk factors for cerebral infarction and carotid artery stenosis in peripheral arterial disease[J]. Atherosclerosis，2012，223（2）：473-477.

[2]KIM B J，KIM J S. Ischemic stroke subtype classification：an Asian viewpoint[J]. J Stroke，2014，16（1）：8-17.

[3]中華醫學會外科學分會血管外科學組. 下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J/OL]. 中華普通外科學文獻（電子版）. 2016，10（1）：1-18. http：//www.pwwxcma.com/Admin/UploadFile/Issue/zma34bu3.pdf. DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2016.01.001.

[4]高山，黃家星. 經顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術與臨床應用[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2004：53-141.

[5]NG P Y，NG A K，SUBRAMANIAM B，et al.Association of Preoperatively Diagnosed Patent Foramen Ovale With Perioperative Ischemic Stroke[J]. JAMA，2018，319（5）：452-462.

[6]RATANAKORN D，KEANDOUNGCHUN J，TEGELER C H. Coexistent extra- and intracranial stenosis，cervical atherosclerosis，and abnormal ankle brachial index in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（8）：782-789.

[7]RAZZOUK L，ROCKMAN C B，PATEL M R，et al. Co-existence of vascular disease in different arterial beds：Peripheral artery disease and carotid artery stenosis--Data from Life Line Screening[J].Atherosclerosis，2015，241（2）：687-691.

[8]宋希濤，劉暴，劉昌偉等. 下肢動脈硬化閉塞癥合并無癥狀頸動脈狹窄發生率及危險因素分析[J]. 中華醫學雜志，2016，96（2）：126-128.

[9]MARSICO F，RUGGIERO D，PARENTE A，et al.Prevalence and severity of asymptomatic coronary and carotid artery disease in patients with lower limbs arterial disease[J]. Atherosclerosis，2013，228（2）：386-389.

[10]YUN W S，RHO Y N，PARK U J，et al. Prevalence of asymptomatic critical carotid artery stenosis in Korean patients with chronic atherosclerotic lower extremity ischemia：is a screening carotid duplex ultrasonography worthwhile? [J]J Korean Med Sci，2010，25（8）：1167-1170.

[11]張華，潘仲杰，趙奇，等. 下肢動脈硬化閉塞癥合并無癥狀性頸動脈狹窄229例[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（8）：607-609.

[12]MIRSHARIFI R，KARIMIAN F，FARAHMAND M R，et al. Asymptomatic carotid artery stenosis in patients with severe peripheral vascular diseases[J].J Res Med Sci，2009，14（2）：117-122.

[13]WIPPER S，STOBEROK K，ATLIHAN G，et al.Screening of carotid arteries before surgery：when does preoperative duplex ultrasound make sense? [J].Der Chirurg，2014，85（7）：616-621.

[14]SIRICO G，SPADERA L，DE LAURENTIS M，et al. Carotid artery disease and stroke in patients with peripheral arterial disease. The role of inflammation[J]. Monaldi Arch Chest Dis，2009，72（1）：10-17.