卒中急救護士對急性缺血性卒中救治效率的影響

張萍，張婷婷，于龍娟，胡敏，李冬梅，甘麗芬，張玲娟，陳蕾，朱宣，張永巍，吳濤，鄧本強，劉建民

重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中有效的治療方法，但具有顯著的時間依賴性。目前rt-PA靜脈溶栓的時間窗為4.5 h，血管內(nèi)治療的時間窗是6 h，隨著時間的延長，獲益患者比例逐漸減少[1]。縮短時間窗內(nèi)入院患者的院內(nèi)延誤時間是目前急診溶栓和血管內(nèi)治療的重點。目前，國際上推薦急性缺血性卒中靜脈溶栓的進門到用藥（door-to-needle，DTN）目標時間是小于60 min[2]；血管內(nèi)治療的進門至股動脈穿刺（door-to-puncture，DTP）目標時間是90 min[3-4]。上海長海醫(yī)院在國內(nèi)率先增設(shè)了急診預(yù)檢臺卒中護士崗位，由卒中護士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個溶栓和血管內(nèi)治療的綠色通道，期望縮短DTN、DTP時間，改善急性缺血性卒中的救治效率。本研究評估了該措施對急性缺血性卒中救治效率和療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 回顧性連續(xù)納入上海長海醫(yī)院腦血管病中心2016年4月1日-2017年3月31日住院治療的急性缺血性卒中溶栓和（或）血管內(nèi)治療病例。納入標準：①確診為發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性卒中；②急診入院且啟用rt-PA靜脈溶栓和（或）急診血管內(nèi)治療綠色通道流程的患者；③符合溶栓或血管內(nèi)治療的指征；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①院內(nèi)起病的急性缺血性卒中；②未在長海醫(yī)院行急診頭CT檢查者；③未啟用急診卒中綠色通道流程者；④資料不完整者。

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、高血壓史[5]、糖尿病史[6]、心房顫動史、吸煙史和入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分。

研究期間，急診增設(shè)的卒中護士崗位工作時間為9：00-17：00，將入組患者按照有無急診護士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個溶取栓綠色通道分為有卒中護士組和無卒中護士組，比較兩組各治療環(huán)節(jié)的延誤時間：進門到用藥時間（door-to-needle，DTN）、進門至影像學(xué)檢查時間（door-to-imaging，DTI）、影像學(xué)檢查至用藥時間（imaging-to-needle，ITN）、影像學(xué)檢查至股動脈穿刺時間（imagingto-puncture，ITP）、進門至股動脈穿刺時間（door-to-puncture，DTP）、到院至治療達標率（DTN≤60 min、DTP≤90 min）和出院時及發(fā)病3個月預(yù)后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]的比例。1.2 院內(nèi)延誤時間定義 DTI：從預(yù)檢臺接診至完成首張頭CT檢查時間。DTN：從預(yù)檢臺接診至靜脈rt-PA團注時間。ITN：從完成首次頭部CT檢查至靜脈rt-PA團注時間。DTP：從預(yù)檢臺接診至股動脈鞘置入時間。ITP：首次頭部CT檢查成像至股動脈鞘置入時間。

1.3 無卒中護士組急性卒中綠色通道流程 長海醫(yī)院設(shè)置腦血管病急診，由腦血管病專科醫(yī)師出診。預(yù)檢臺遇到發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者即通知腦血管病醫(yī)師至預(yù)檢臺查看，確定后立即帶患者行頭部多模式CT檢查、與家屬就靜脈溶栓或血管內(nèi)治療談話并同時通知卒中救治團隊。對發(fā)病4.5 h內(nèi)的缺血性卒中行靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，血管內(nèi)治療的時間窗為發(fā)病至股動脈穿刺6 h。靜脈溶栓地點在急診搶救室。阿替普酶靜脈溶栓劑量按0.9 mg/kg計算，先團注10%，剩余劑量微泵1 h注入，總量不超過90 mg。血管內(nèi)治療至導(dǎo)管室采取支架取栓，必要時行支架成形術(shù)。治療結(jié)束后復(fù)查頭CT并收入卒中監(jiān)護病房。

1.4 有卒中護士組急性卒中綠色通道流程 卒中護士由具備5年以上工作經(jīng)驗的腦血管病區(qū)護士擔任。卒中護士的職責：在預(yù)檢臺參與預(yù)檢急診患者，發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)病6 h內(nèi)卒中患者，立即通知腦血管病急診醫(yī)師；引導(dǎo)患者家屬掛號；為患者留置肘靜脈針；取卒中急救藥箱隨患者至急診CT室；確定溶栓后立即在CT室團注并開始微泵rt-PA；聯(lián)系搶救室開展進一步治療；聯(lián)系導(dǎo)管室及麻醉科醫(yī)生準備血管內(nèi)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間比較采用t檢驗或者非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 共納入208例連續(xù)靜脈和（或）血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，其中有卒中護士組43例，無卒中護士組165例。有卒中護士組男25例，女18例，年齡范圍51～80歲，平均年齡（64.7±9.4）歲，43例患者均給予了靜脈溶栓，其中16例患者行血管內(nèi)治療；無卒中護士組男93例，女72例，年齡范圍46～84歲，平均年齡（67.4±11.8）歲，其中111例患者行靜脈溶栓，77例患者行血管內(nèi)治療。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 有卒中護士組和無卒中護士組患者的基線資料對比

2.2 兩組院內(nèi)延誤時間和到院至治療達標率比較 有護士組的DTN、ITN、ITP、DTP均較無護士組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組的DTI沒有差異。有護士組和無護士組DTN達標率分別為97.67%和90.97%，DTP達標率分別為100%和35.62%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2～表3）。

有卒中護士組出院時和發(fā)病3個月時mRS評分≤2分比例均較無卒中護士組高（62.79%vs 49.09%；69.77% vs 50.91%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究在其他救治流程相同的情況下對比了有無卒中護士情況下的急性缺血性卒中救治效率和療效，結(jié)果證實卒中護士不僅可以縮短適合溶栓或血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者DTN、ITN、DTP、ITP等方面的院內(nèi)延誤，提高救治效率，還提高了患者出院時和發(fā)病3個月預(yù)后良好的比例。

表2 靜脈溶栓患者兩組院內(nèi)延誤比較

表3 血管內(nèi)治療患者兩組院內(nèi)延誤比較

多項研究證實卒中護士可提高卒中的救治效率。Jennifer L. Moran等[7]設(shè)置了全天制卒中護士作為急性缺血性卒中溶栓治療的第一反應(yīng)人并貫穿靜脈溶栓過程，DTN時間從53 min縮短至45 min（P=0.001），ITN從36 min縮短至21 min（P＜0.0001），DTN 60 min達標率從61.4%增加至81.2%。臺灣的單中心回顧性研究也證實了卒中護士的重要性，設(shè)置卒中護士后，急性缺血性卒中患者從入院到接受溶栓治療的中位時間從68.5 min降低到58 min[8]。B.Hebant等[9]報道，卒中護士參與的院內(nèi)卒中移動溶栓團隊可將DTN從82 min降至55 min。本研究增設(shè)卒中護士后，溶栓和血管內(nèi)治療患者的DTN、ITN、ITP、DTP均較無護士組縮短，提示在國內(nèi)已經(jīng)開設(shè)了急性缺血性卒中溶栓綠色通道的醫(yī)院內(nèi)，增設(shè)卒中護士貫穿整個溶栓流程可以進一步縮短院內(nèi)延誤。

本研究發(fā)現(xiàn)DTN時間的縮短是由于影像學(xué)和rt-PA團注完成之間的時間間隔縮短，與Jennifer L. Moran[7]的研究結(jié)果一致。Kori Sauser[10]也認為更快的ITN比DTI能更為有效地縮短DTN。影響DTN的變量很多，包括醫(yī)生和護士的配合。設(shè)置卒中護士后，腦血管醫(yī)生和護士從到預(yù)檢臺即開始陪伴患者至治療結(jié)束，相當于組建了一個隨時可開始治療的院內(nèi)卒中移動溶栓團隊（mobile thrombolysis team，MTT）。卒中急救團隊合作明顯提高急性缺血性卒中的救治效率，而卒中護士在其中起到重要作用[11]。卒中護士作為第一反應(yīng)者，貫穿整個急救流程后，醫(yī)生可以專心評估患者情況，與患者家屬談話，解釋影像學(xué)結(jié)果，讓家屬盡早做決定；卒中護士在同時獲得患者的體重，計算rt-PA劑量，有序配置藥物。這些并行的工作流程使得治療決策更加迅速，藥物管理更加流暢，治療過程更加緊湊。

本研究中，卒中護士是由腦血管病病區(qū)的護士擔任，具有更多的腦血管病相關(guān)知識，但與國外具有一定處方權(quán)的專科護士尚有一定差異。國外研究表明，具處方權(quán)的專科護士能夠準確地識別急性心肌梗死患者并提供安全有效的溶栓治療[12]。在英國，專科護士可以幫助至少75%的急性心肌梗死的患者在30 min內(nèi)開始溶栓治療[13]。雖然本研究中卒中護士不具有啟動溶栓的資質(zhì)，最后仍是專科醫(yī)生決定是否溶栓或血管內(nèi)治療，但卒中護士作為第一反應(yīng)者，可以完成除了溶栓決策外的其他準備工作，并全程配合專科醫(yī)生診治。卒中護士的專業(yè)背景決定了識別卒中的準確性，為專科醫(yī)生節(jié)約出更多的時間進行治療決策。將來，需要加強卒中護士的腦血管病知識培訓(xùn)，培養(yǎng)更多的卒中專科護士，設(shè)置24 h卒中護士崗位制，以更好地開展急性缺血性卒中的治療。

本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短；另外，研究為回顧性分析，僅做了單因素分析，其他的混雜因素可能會影響對結(jié)果的判讀。后期需要進行前瞻性的較大樣本量的相關(guān)分析以進一步探討如何發(fā)揮護士在溶栓流程中的作業(yè)。

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