隆突性皮膚纖維肉瘤17例臨床病理分析

夏燕,封揚,吳玲玲

(宿州市立醫院病理科,安徽 宿州 234000)

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是皮膚組織的一種低度惡性腫瘤，Taylor等[1]1890年首次描述這種腫瘤，是一種少見的浸潤真皮及皮下組織的腫瘤，局部侵襲性生長，瘤細胞呈梭形，免疫表型表達CD34。腫瘤病程長，早期皮膚完好，僅表現為真皮內纖維斑塊狀病變，活動度好，不能引起患者和臨床醫生的足夠重視，易造成誤診或漏診。本研究對17例DFSP進行回顧性分析，并結合相關文獻對其臨床特征、病理學特點、診斷及鑒別診斷進行探討。

1 資料與方法

1.1資料收集2012年1月至2016年10月宿州市立醫院診治的DFSP患者17例，其中男性13例，女性4例。年齡范圍23～50歲，平均年齡37.3歲。臨床均以出現體表腫塊就診，其中14例患者腫瘤出現在軀干部，2例位于頭部，1例位于前臂。軀干部14例患者中胸壁4例，背部7例，腹部2例，腰部1例。病程10個月至7年，2例于術后1年復發，其余臨床隨訪至今未復發(表1)。本研究經宿州市立醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有標本均經4%的中性甲醛固定，常規石蠟包埋、制片，HE染色。由科內兩位資深病理醫師顯微鏡復審所有病理切片，并重新進行免疫組化標志。免疫組化染色采用EnVision兩步法，高壓修復，抗體及試劑均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1眼觀腫瘤多數為帶皮膚的單個結節，呈圓形或多個結節融合成分葉狀，無包膜，最大徑0.6～6 cm。切面灰白色或淡粉色，實性，部分病例切面質地細膩，境界較清。

2.2鏡檢本組17例病例中，經典型12例，纖維肉瘤型2例，黏液型1例，萎縮型2例(表1)。腫塊多數位于真皮層，與表皮間有少量真皮膠原間隔(圖1)，2例較大的腫瘤組織緊貼表皮生長致表皮萎縮；瘤細胞長短不一，大小形態較一致，腫瘤與周圍組織界限不清，在腫瘤與周圍組織交界處，腫瘤細胞可沿著纖維間隔，脂肪小葉浸潤性生長，呈偽足狀結構或蜂窩狀結構(圖2)。本組所有病例均可見瘤細胞排列成典型車輻狀或席紋狀結構(圖3)，可見少數核分裂，2例可見橫紋肌浸潤，2例部分區域瘤細胞呈束狀、魚骨狀排列(圖4)，細胞束相互交織，核分裂像較多，呈纖維肉瘤樣圖像，1例可見到黏液樣區域，席紋狀結構不明顯(圖5)。

2.3免疫組化17例瘤細胞CD34(圖6)和Vimentin彌散陽性,2例SMA灶區陽性，S-100陰性。

3 討論

DFSP是發生在真皮或皮下生長緩慢的結節狀腫瘤，是較為少見的腫瘤，總體發病率約0.8/100萬～5/100萬[2]。患者的發病高峰年齡范圍在30～50歲[2]，老年人少見。少數病例發生于兒童，有些為先天性的[3]。男女發病率相似，僅以男性稍多見[4]。典型的DFSP是皮膚首先出現緩慢生長的質硬的斑片狀腫塊，隨后可以轉化為灰紅無痛的結節，可多個結節狀病灶，皮膚表面常呈灰紅色或灰藍色。少數病例腫塊不明顯，表現為萎縮性斑塊狀。大部分腫瘤位于軀干、四肢近端或頭頸部[5]，偶可發生于女性外陰[6]。Kim等[7]報道65例DFSP，顯示相似的年齡及部位分布。

經典型的DFSP組織學表現為真皮層梭形瘤細胞增生，并彌散不規則浸潤周圍皮下脂肪組織。腫瘤細胞豐富，形態單一，核分裂像少見。梭形細胞排列成席紋狀或車輪狀結構，浸潤周圍脂肪組織則形成蜂窩狀表現。DFSP的組織學亞型有10種[5]，其中常見的主要有4種:①纖維肉瘤型DFSP(DFSP-FS)，是DFSP的一種常見亞型。鏡下表現為典型的DFSP與細胞豐富區域相移行，細胞不典型性及核分裂活性增加，部分區域瘤細胞呈束狀或魚骨樣結構，確定的纖維肉瘤樣區域>5%。Abbott等[8]報道DFSP-FS 7%～16%的腫瘤區域與纖維肉瘤相似，與DFSP相比具有較高的復發及轉移率。Hoesly等[9]研究188例DFSP顯示，DFSP-FS侵襲性更強，轉移率為18%。②色素性DFSP,又稱為Bednar瘤。腫瘤組織中有樹突狀黑色素細胞，可見到少量黑色素顆粒沉積。③黏液型DFSP，腫瘤內伴有黏液樣變性，黏液樣結構可以是局灶的，有時也可以是腫瘤的顯著特征。可見黏液樣較肥胖的梭形瘤細胞排列成束狀結構。④伴肌樣結節或肌纖維母細胞性分化的DFSP，腫瘤內可見到成束的SMA陽性、胞漿嗜酸性梭形細胞區域，提示這些細胞向肌纖維母細胞分化[10]。不過多數病例中的肌樣纖維可能是腫瘤內增厚的血管壁斜切制片造成的。免疫組織化學顯示腫瘤細胞CD34和波形蛋白表達陽性，肌動蛋白可局灶性表達但不穩定，不表達S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。

表1 DFSP 17例臨床資料及組織學分型

DFSP主要與以下疾病鑒別：①真皮纖維瘤，主要位于真皮內，瘤細胞呈梭形增生，短束狀排列，部分腫瘤區域能見到清晰的車輻狀或席紋狀結構，易誤診為DFSP。真皮纖維瘤內可見到組織細胞樣細胞、杜頓氏細胞或含鐵血黃素性吞噬細胞等成分，可與DFSP鑒別，腫瘤周圍間質伴有炎細胞浸潤，免疫組化標志表達CD68、XⅢa因子,不表達CD34；DFSP的瘤細胞表達CD34，不表達XⅢa因子。②色素性神經纖維瘤，腫瘤細胞表達S-100蛋白和NF等標志，可與DFSP鑒別。③黏液性脂肪肉瘤，黏液型DFSP中見不到脂母細胞，而前者位于深部軟組織，瘤細胞不形成席紋狀結構，間質可見到豐富的枝丫狀血管。④纖維肉瘤，位于深部軟組織，瘤細胞異型明顯，排列成魚骨狀或人字形；免疫組化標志Vimentin陽性，CD34、S-100蛋白陰性。

DFSP具有特征性的環狀染色體和17、22號染色體易位，前者源自22號染色體并包含17q22和22q13區域的低水平擴增序列，導致COL1A1與PDGFB基因融合[11]。有該融合基因使得DFSP患者對伊瑪替尼具有好的療效，另外對于一些疑難病例，應用RT-PCR和FISH技術確定腫瘤有該融合基因可以幫助DFSP與其他CD34陽性的梭形細胞腫瘤鑒別以及CD34陰性的DFSP的診斷。回顧文獻報道,COL1A1-PDGFB融合約發生在87.5%的病例中[12]。

擴大切除對于DFSP的治療是首選，局部切除腫瘤易復發。Mohs外科手術具有高治愈率和手術創面小的優勢，因為其提供直接的顯微鏡檢測整個腫塊的手術邊緣是否有殘留。Mohs外科手術在DFSP治療中的目的是盡量縮小手術范圍，最小化腫瘤切除后的影響[13]。Paradisi等[14]分析463例Mohs外科手術DFSP患者顯示6例復發，確定了Mohs外科手術現在作為DFSP的首選治療方式。對于不能完整切除的腫瘤或切緣有瘤細胞殘留的患者，可行輔助放療。基于PDGFR抑制的靶向藥物治療是本病的研究熱點。伊瑪替尼是酪氨酸激酶抑制劑，其對DFSP具有很高的治療效果。Kerob等[15]報道25例無法切除的DFSP應用二階段的伊瑪替尼600 mg·d-1共2個月后，部分無法切除的病例腫塊縮小，可以行手術治療。

[1] SCHIFF BL，TYE MJ，KERN AB,et al.Dermatofibrosarcoma protuberans.Review of the literature and report of four cases[J].Am J Surg,1960,3(99):301-306.

[2] CHUANG TY，SU WP，MULLER SA.Incidence of cutaneous T cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population[J].J Am Acad Dermatol,1990,23 (2):254-256.

[3] MCKEE PH，FLETCHER CD.Dermatofibrosarcoma protuberans presenting in infancy and childhood[J].J Cutan Pathol,1991,18(4):241-246.

[4] BOWNE WB，ANTONESCU CR，LEUNG DH，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:Aclinicopathologic analysis of patients treated and followed at a single institution[J].Cancer，2000，88(12):711-720.

[5] 王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：178.

[6] 馬愛平，徐秀蘭，龔月賓，等.外陰隆突性皮膚纖維肉瘤的診斷與治療[J].現代腫瘤醫學，2016，24(1)：135-137.

[7] KIM M，HUH CH，CHO KH，et al.A study on the prognostic value of clinical and surgical features of dermatofibrosarcoma protuberans in Korean patients[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2012，26(8):964-971.

[8] ABBOTT JJ，OLIVEIRA AM，NASCIMENTO AG.The prognostic significance of fibrosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma protuberans[J].Am J Surg Pathol，2006，30(4):436-443.

[9] HOESLY PM，LOWE GC，LOHSE CM,et al.Prognostic impact of fibrosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma protuberans:a cohort study[J].J Am Acad Dermatol,2015,72(3):419-425.

[10] SANZ-TRELLES A，AYALA-CARBONERO A，RODRIGO-FERN-NDEZ I，et.al.Leiomyomatous nodules and bundles of vascular origin in the fibrosarcomatous variant of dermatofibrosarcoma protuberans[J] Cutan Patbol ,1998,25(1)：44-49.

[11] BRIDGE JA，NEFF JR，SANDBERG AA Cytogenetic analysis of dermatofibrosarcoma protuberans[J].Cancer Genet Cytogenet,1990,49(2):199-202.

[12] TAKAHIRA T，ODA Y，TAMIYA S，et al.Detection of COL1A1-PDGFB fusion transcripts and PDGFB/PDGFRB mRNA expression in dermatofibrosarcoma protuberans[J].Mod Pathol,2007,20(6):668-675.

[13] RATNER D，THOMAS CO，JOHNSON TM，et al.Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans.Results of a multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic spread[J].J Am Acad Dermatol,1997,37(4):600-613.

[14] PARADISI A，ABENI D，RUSCIANI A，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:wide local excision vs.Mohs micrographic surgery[J].Cancer Treat Rev,2008,34(8):728-736.

[15] KéROB D，PORCHER R，VéROLA O，et al.Imatinib mesylate as a preoperative therapy in dermatofibrosarcoma:results of a multicenter phase II study on 25 patients[J].Clin Cancer Res,2010,16(12):3288-3295.