冠脈導絲聯合球囊在處理冠脈介入橈動脈痙攣時的應用價值

胡廣全，王曉晨，許邦龍，何非，王凱，高峰，方玉，楊婷

(安徽醫科大學第二附屬醫院，a 心血管內科,b 藥劑科，安徽 合肥 230061)

橈動脈入徑較股動脈入徑具有血管并發癥少、便于壓迫、患者依從性高等獨特的優勢，廣泛地作為經皮冠脈介入診療手術的首選入徑[1-3]，然而發生橈動脈痙攣是冠脈介入醫生經常面臨的問題[4]。隨著橈動脈穿刺技術的改進及相關抗痙攣藥物的應用，橈動脈痙攣發生率較前有所減少，但仍有一定的發生率。部分患者發生橈動脈痙攣后應用解痙藥物效果不明顯，導絲或導管仍無法通過，從而導致經橈動脈冠脈介入操作的失敗而被迫改為其它路徑，如股動脈入徑，以致延長患者的臥床時間，增加病人的痛苦。本研究旨在探討橈動脈痙攣時應用冠脈導絲聯合球囊的方法輔助導管通過痙攣部位以完成后續冠脈造影或冠脈介入治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2015年10月于安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科行經橈動脈冠脈造影或介入治療術時發生橈動脈痙攣的患者60例，每例患者按照隨機數字表法抽取一種處理策略，抽中采用導絲聯合球囊則為WAB組，抽中采用硝酸甘油則為Drug組。WAB組28 例，男10 例，女18 例;年齡(58.9±6.0) 歲。Drug組32 例，男12 例，女20 例;年齡(59.9±5.9) 歲,兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05) ,具有可比性，見表1。

本研究已通過安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1冠脈造影或冠脈介入治療 所有患者術前行Allen′s試驗，術前用雙手同時壓迫患者右側橈動脈及尺動脈，讓患者快速用力握拳和展開手掌，重復5～7次至手掌發白，松開尺動脈的壓迫，繼續壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化，若手部顏色在10 s內恢復正常，則Allen′s試驗陽性，可進行右側橈動脈穿刺。穿刺橈動脈時患者取平臥位，選擇橈動脈搏動最強部位為穿刺點，一般取腕橫紋近端約1～2 cm處，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因局麻后采用Seldinger法應用Cordis 公司橈動脈穿刺套裝( 21G穿刺針、0.53 mm 直導絲及6F 動脈鞘管)穿刺橈動脈成功后，沿導絲置6F鞘，常規經鞘側管給肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg后，所有病例開始均應用泥鰍導絲(親水涂層，長260 cm，直徑0.89 mm，Terumo公司，日本)引導造影導管或指引導管行冠狀動脈造影或冠脈介入治療術。

1.2.2橈動脈痙攣判定 患者術側前臂疼痛或術者操作泥鰍導絲、導管通過橈動脈至肱動脈存在阻力時考慮發生橈動脈痙攣，此時應用生理鹽水和造影劑按1∶1稀釋后沿造影導管或指引導管推注約5 mL行橈動脈造影明確是否為痙攣，顯示橈動脈管徑細小則為橈動脈痙攣。橈動脈痙攣根據血管狹窄程度分為輕度痙攣(狹窄25%～75%)、重度痙攣(狹窄>75%)；按照長度分為局部痙攣(長度<2 cm)、彌散痙攣(長度≥2 cm)。

1.2.3橈動脈痙攣處理方法 (1)Drug組：沿鞘管側管、造影導管或指引導管中靜注硝酸甘油200 μg，5 min后再次行右側橈動脈造影或介入治療，若造影導絲或導管仍無法通過痙攣部位則改左側橈動脈或股動脈入徑；(2)WAB組：沿鞘管側管、造影導管或指引導管中靜推硝酸甘油200 μg，5 min后直接更換泥鰍導絲為冠脈導絲Runthrough NS導絲(親水涂層180 cm，直徑0.014 mm，Terumo公司，日本),在X 線透視下操縱冠脈導絲通過痙攣部位至鎖骨下動脈，然后沿冠脈導絲送入2.0 mm×15 mm規格的冠脈球囊至造影導管或指引導管前端，使得球囊一半位于導管內，一半露出導管頭端，用壓力泵3～6個大氣壓低壓擴張球囊后在該球囊引導下持續推進造影導管或指引導管至鎖骨下動脈后更換為普通J型導絲，完成冠脈造影或介入治療。如果應用冠脈導絲聯合球囊，導管仍推進困難，則改左側橈動脈或股動脈入徑。

1.3觀察指標(1)兩組間手術即刻橈動脈痙攣程度對比；(2)經橈動脈入徑冠脈造影及冠脈介入治療的即刻成功率； (3)觀察兩組術中、術后即刻、術后48 h內血管并發癥的發生情況，如出血、血腫、血管迷走神經反射、前臂骨筋膜室綜合征等。

2 結果

2.1橈動脈痙攣情況比較WAB組重度痙攣20例，占71.4.%；彌散痙攣12例，占42.9%。Drug組重度痙攣22例，占68.8%；彌散痙攣13 例，占40.6%。兩組痙攣嚴重程度及彌散程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料及痙攣程度比較

2.2經橈動脈冠脈造影或介入治療成功率WAB組在冠脈導絲聯合球囊輔助下成功經橈動脈完成冠脈造影或冠脈介入治療26例，成功率92.9%。Drug組用藥后再次應用常規方法經橈動脈行冠脈造影或冠脈介入治療，成功20例，成功率68.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組介入成功率及并發癥發生率比較/例(%)

2.3兩組血管并發癥比較WAB組出現血管并發癥2例(7.1%),均為前臂局部少許造影劑滲漏，給予壓迫包扎處理好轉；Drug組出現血管并發癥3例( 9.4%)，其中1例局部少許造影劑滲漏，1例血腫形成，另有1例出現迷走反射，給予對癥處理均好轉， 兩組均未發現橈動脈閉塞及前臂骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥，差異無統計學意義(χ2=0.097,P=0.565) 。

3 討論

據文獻報道，橈動脈發生痙攣的概率大約在1.0%～29.4%之間不等[5]，一旦發生嚴重橈動脈痙攣，大大影響經橈動脈入路介入治療手術的成功率。橈動脈以α1受體為主，缺少β受體，因此在局麻不充分、精神過度緊張、血管狹窄病變、反復穿刺、導絲導管粗暴操作等因素作用下導致血液中去甲腎上腺素濃度升高，從而造成血管痙攣。盡管臨床上采取一些措施預防痙攣發生[6-7]，譬如：(1)做好患者的心理溝通減少其緊張的情緒；(2)提高穿刺技術，避免反復穿刺；(3)預防性應用硝酸甘油等抗痙攣藥物；(4)輕柔操作導絲、導管等，但仍有部分患者會發生不同程度的橈動脈痙攣。

一旦發生橈動脈痙攣，導絲、導管常常很難通過痙攣病變部位導致橈動脈入徑失敗，目前臨床主要是嘗試通過鞘管內或導管內給抗痙攣藥物，如硝酸甘油、維拉帕米、美托洛爾、地爾硫等解痙藥物[8-10]，但效果不確切，特別是一些嚴重痙攣病變、血管扭曲、血管本身狹窄病變時效果欠佳，給藥后反復的導絲、導管操作反而加重痙攣。本研究WAB組應用冠脈導絲聯合冠脈球囊的方法提高了導管通過痙攣病變的成功率，高達92.9%，其中一例未成功主要系橈動脈嚴重扭曲造成導絲球囊無法通過，另一例未成功是由于橈動脈本身發育非常細小。WAB組即刻介入成功率明顯高于Drug組，兩組比較差異有統計學意義。WAB組導管通過率高的原因為：(1)冠脈導絲頭端細小，Runthrough NS導絲頭端直徑0.014 mm，而且柔軟，通過痙攣、迂曲狹窄病變的能力非常強，冠脈導絲通過后導管通過的可能性就大大增加。而冠脈診療常規導絲為普通J型導絲或泥鰍導絲，直徑為0.89 mm，比冠脈導絲粗好幾倍，顯然其支撐能力較強，但通過痙攣、扭曲、狹窄病變的能力不如冠脈導絲，并且血管痙攣時反復操作常規導絲反而進一步加重血管痙攣，進一步減低其通過病變的可能性[11]。(2)導絲通過之后，并不一定導管就能順利通過，有些病例常規導絲能通過，但導管直徑明顯大于導絲直徑，臨床上常用的為5F、6F導管，直徑分別是1.65 mm、1.98 mm，并且血管可能存在扭曲、狹窄，導致導管通過困難。本研究中將2.0 mm×15 mm的小球囊一半沿冠脈導絲置于導管頭端，低壓擴張球囊后輕柔推進導管通過痙攣病變后換為普通導絲，是由于球囊相對導管頭端更軟，對血管損傷小。而且部分血管存在斑塊，直接推進導管會被斑塊卡住，而光滑的球囊在導管頭端引導，更易通過斑塊部位增加導管通過成功率。特別當患者橈動脈痙攣合并嚴重狹窄病變時，可以使用該球囊低壓擴張病變部位再采用此方法推進導管。另外本研究中WAB組與Drug組比較并沒有嚴重并發癥的發生，兩者差異無統計學意義，表明該方法安全可行。

總之，在處理橈動脈痙攣時，采用冠脈導絲聯合球囊的方法能夠提高導管通過痙攣病變的通過率，從而提高橈動脈入徑冠脈診療的成功率。該方法有效且安全，為臨床處理橈動脈痙攣增加了處理的手段，尤其適用于應用抗痙攣藥物效果不佳，又不適合改行股動脈入徑的患者，譬如患者因各種原因不能平臥或股動脈、髂動脈嚴重扭曲狹窄或閉塞、難以通過股動脈徑路者可以嘗試該方法。

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