他克莫司眼液治療春季卡他性角結膜炎的初步觀察

湯靜 韓宇 萬奇 葉宏權

春季卡他性角結膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC)是一種常見于兒童和青少年的過敏性眼表疾病。常運用抗過敏眼液治療能控制癥狀,但難以對患者瞼結膜面增生乳頭有效治療,應用激素類藥物進行治療又有激素性青光眼發生之虞。我科于2014年8月至11月對17例春季卡他性角結膜炎患兒運用0.1%他克莫司眼液治療,觀察總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年8月至11月,選取我科門診確診為春季卡他性角結膜炎(瞼結膜型為主)患兒17例(34眼)。其中男性11例(22眼),女性6例(12眼)。年齡4～17歲,平均年齡10±6.2歲。病程3個月～2年。17例患兒中8例曾進行過皮質類固醇眼液和抗過敏眼液治療,有4例患兒有激素性高眼壓病史。分別有眼癢、眼紅、有或無眼分泌物、喜揉眼亂眨眼等癥狀,體征主要以瞼結膜乳頭中小型增生明顯,角膜緣無或輕度充血者,其中巨大乳頭者1例(2眼),合并角膜上皮散在熒光素點狀著色3例(6眼)。

1.2 治療方案

入選者均停用原有藥物1周以上眼壓正常者。雙眼給予0.1%他克莫司眼液(塔克司)2次/天,0.3%玻璃酸鈉眼液6次/天。治療后1周、2周、1個月、2個月進行復查。

1.3 觀察內容

(1)癥狀:眼癢、眼紅、眼分泌物、喜揉眼亂眨眼等。(2)瞼結膜面情況:充血、增生乳頭扁平化和消退、瞼結膜血管紋理清晰度。共聚焦顯微鏡檢查表現。(3)角膜情況:角膜緣充血、角膜上皮熒光素點狀著色。(4)不良反應。

2 結果

17例患兒治療后1周有13例患兒癥狀緩解,占76%。2周瞼結膜增生乳頭開始扁平化部分消退者10例,占59%。原3例合并散在點狀上皮角膜炎患兒,角膜上皮熒光素著色陰性。治療1個月瞼結膜面增生乳頭基本消退,血管紋理較清晰有一定光潔度者11例,占65%(見彩圖)。2個月癥狀體征均好轉者13例,占76%。共聚焦顯微鏡觀察到:治療前瞼結膜內有大量樹突狀細胞和炎性細胞,隨著治療進展,樹突狀細胞和炎性細胞明顯減少。治療期間病情反復者1例,占6%。分別先后有5例(占29%)患兒出現0.1%他克莫司眼液點眼后一過性刺痛感,點藥數小時后有眼淚增多甚至外溢現象,但患兒均未間斷或停藥。

3 討論

有報道[1]全球約有20%的人患有過敏性角結膜炎。春季卡他性角結膜炎發病以兒童和青少年為主[2],是一種春夏季為主,反復發作的自身免疫性角結膜炎,與l型、IV型超敏反應共同作用有關,主要累及結膜和角膜。表現為瞼結膜的乳頭增生,甚至巨乳頭和角膜緣的膠凍樣增生,有的合并角膜損傷。與肥大細胞及嗜酸性粒細胞脫顆粒使成纖維增殖,膠原沉淀在上皮及上皮下,結膜和角膜緣營養改變和纖維化有關[3]。故去除過敏原、抗免疫和控制癥狀為治療原則。臨床上主要運用肥大細胞穩定劑、組胺拮抗劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等眼液局部治療。肥大細胞穩定劑能穩定肥大細胞脫顆粒,防止組胺或其他過敏介質釋放,抗組胺藥可拮抗已經釋放的炎癥介質的生物學活性,在減輕患者癥狀方面作用突出;糖皮質激素可抑制肥大細胞介質的釋放、阻斷炎癥細胞的趨化、減少結膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數量,抑制磷脂酶A2,能迅速緩解癥狀和體征,但是長期使用后所帶來的嚴重并發癥讓臨床醫生頗為顧慮。免疫抑制劑環孢素A能使VKC的結膜結締組織細胞增殖和遷移明顯降低并且介導纖維變性組織的凋亡,但對眼部組織的刺激性和較高的復發率在臨床應用中受限。

他克莫司(Tacrolimus,FK-506),是從放線菌Streptomyces tsukubansis中提取的大環內酯類強效免疫抑制劑,通過抑制脫磷酸酶的鈣調神經磷酸酶特異性地阻礙T細胞活化,抑制Th細胞釋放IL-2,IL-3,IL-4,IFN-Y,以及抑制IL-2R的表達而發揮免疫抑制作用[4-5]。體外環境中作用是環孢霉素的30～100倍,體內環境的作用是環孢霉素的10～20倍[6]。國外報道VKC治療中0.1%他克莫司眼液優于2%環孢霉素眼液[7]。他克莫司在眼科先主要用于角膜移植術后抗排斥反應,也用于難治性免疫排斥反應或環孢素不良反應后的有效治療[8-10],它對難治性眼表感染性疾病、干眼等治療也明確有效[11-14]。VKC結膜組織病理學特點主要為CD4+T輔助淋巴細胞浸潤,T細胞介導的細胞免疫反應在VKC中發揮重要作用。已有0.05% FK-506治療難治性VKC癥狀和體征改善的報道[15]。但藥物濃度較低,需要用藥時間較長。國內目前仍以肥大細胞穩定劑、組胺拮抗劑及糖皮質激素作用治療VKC的主打藥物。但對VKC乳頭消除,角膜并發癥很難治愈,采用放療、冷凍、手術等治療方法也只能暫時緩解癥狀,且可能造成如瘢痕、瞼內翻倒睫、干眼等系列并發癥。國內外有報道奧洛他定聯合他克莫司治療VKC[16-17],但與單用他克莫司作用相當[16]。

本研究通過運用0.1%他克莫司眼液(塔克司)針對VKC瞼結膜型治療觀察證實,在用藥1周后眼癢眼紅癥狀76%的患兒得到明顯緩解,治療2周后59%的患兒瞼結膜面增生乳頭也從中央部分開始逐漸變小消退,充血減輕,之前合并散在點狀上皮角膜炎患兒,角膜上皮熒光素著色轉為陰性。持續1個月治療后65%的患兒其瞼結膜面中小增生乳頭基本消退,中央基本恢復正常血管清晰紋理和光澤。再鞏固治療到2個月后,有76%的患兒癥狀和體征均好轉。通過共聚焦顯微鏡觀察治療前后瞼結膜中樹突狀細胞和炎性細胞,隨著病情好轉明顯減少,提供了局部炎癥控制的客觀依據。其中那1例巨大乳頭患兒經2個月治療后癥狀緩解,角膜好轉,瞼結膜乳頭明顯變小減少,但未完全消退。還有1例患兒治療中因哮喘發作后眼部病情反復。整個治療中主要的不良反應有5例(占29%)患兒在點眼后述有一過性眼部刺痛感,但能耐受。并且點藥數小時后有眼淚增多甚至外溢現象。但治療2月停藥后眼部不適反應全部消失。我們初步得出,0.1%他克莫司眼液治療VKC(瞼結膜型)中等嚴重程度的患兒2個月左右,大部分能獲得較為顯著穩定的療效。對有激素引起高眼壓隱患的患兒可能是理想安全的選擇。當然,由于樣本量還小,又因藥物價格昂貴,更長時間的運用觀察受到一定的限制。所以還有待進一步做更細更深入的臨床觀察研究工作。