自體節段式鞏膜長隧道在白內障超聲乳化聯合青光眼閥植入術中的應用

陳小鳳 潘學會

青光眼是眼科常見的致盲性眼病,位居不可逆轉性致盲疾病的首位。濾過性手術對難治性青光眼的長期降壓效果較差。隨著青光眼閥在臨床中的使用,其表現出了具有更好的對難治性青光眼的長期降壓優勢[1]。但是,臨床中,青光眼患者多合并有晶狀體混濁。行白內障超聲乳化手術后,可帶來較多的益處,如:一定程度的增加患者的視力;開放房角,減少眼內容物,可輔助降壓;加深前房空間以利于引流管的放置[2]。但是,青光眼閥也具有一些特殊的并發癥,比如引流管移位,遠端口阻塞,引流管外露,引流盤脫出等等[3.4]。其中青光眼閥或者引流管暴露是非常棘手的并發癥,引流管一旦發生暴露,采取單純的修補往往不能解決問題,容易發生再次暴露,且反復的手術操作,將引起閥盤周圍組織的纖維組織的增生包裹,從而引起青光眼閥的引流失效。因此,一期手術操作盡可能避免引流管的暴露是手術長期有效的關鍵因素之一。傳統的引流管的固定方法包括:縫線固定、異體鞏膜覆蓋。近年來部分臨床醫生通過制作自體鞏膜隧道的方法固定引流管,但制作的隧道較短。而制作長隧道時,鞏膜隧道厚薄難以控制,則可能出現鞏膜穿透,色素膜嵌頓,繼發視網膜脫離,脈絡膜出血;鞏膜瓣太薄甚至撕裂等風險及并發癥。因此,我們對鞏膜長隧道的制作方法進行了改良,既發揮自體鞏膜長隧道在固定引流管的優勢的同時,也避免制作鞏膜長隧道時的風險,現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月至2018年6月間由同一醫師施行的改良節段式自體鞏膜長隧道青光眼閥植入術聯合白內障超聲乳化術的患者,共21例(24眼)。其中男性9例(10眼),女12例(14眼),年齡44-79(57.3±10.1)歲。21例患者中包括新生血管性青光眼18眼(70.83%)(7眼為視網膜分支靜脈阻塞,3眼為糖尿病視網膜病變,6眼為急性閉角型青光眼長期持續高眼壓,2眼為眼缺血綜合征),多次行小梁切除術失敗者6眼。新生血管性青光眼患者先行抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療,3～5 d后虹膜新生血管消退再行白內障超聲乳化聯合青光眼閥植人手術。

1.2 手術方法

將2%鹽酸利多卡因3ml與0.75%鹽酸布比卡因2ml混合液行常規球周麻醉,于顳上象限沿角膜緣剪開球結膜,充分分離球結膜和筋膜至眼球赤道后,暴露鞏膜,達足夠的面積以放置引流盤。結膜瓣下放浸有0.04%絲裂霉素C的棉片3min,BSS約200 mL沖洗。取Ahmed青光眼閥,自引流管開口注人生理鹽水沖洗通暢,以排除引流閥內的空氣。將Ahmed青光眼閥的引流盤置于兩條直肌間鞏膜表面,5-0尼龍線將閥體兩側固定于表層鞏膜,引流盤前緣距離角膜緣的10.0～12.0mm(常規眼軸),長眼軸時距離相應加大,短眼軸時相應縮短。于引流管進入前房的相應位置上,用鑷子壓迫鞏膜做出標記。在距離盤前緣約2～3mm處,使用2.0mm鞏膜隧道刀沿引流管前進方向行節段性鞏膜隧道,隧道厚度約1/3～1/2鞏膜厚度,長度約2～3mm,寬度為2mm,連續行節段性鞏膜隧道2～3個(圖1)。距離角膜緣約3mm處,使用鞏膜隧道刀做一4.0mm×3.0mm以角膜緣為基底的鞏膜瓣,鞏膜瓣游離緣約為1/3鞏膜厚度,基底緣約為1/2鞏膜厚度。將所有鞏膜隧道制作完畢后,在10:30及3:00鐘位透明角膜處制作2.2mm白內障超聲乳化主切口及側切口,前房內注入眼用玻璃酸鈉充填前房,連續環形撕囊,水分離后行超聲乳化,吸除剩余皮質,粘彈劑填充囊袋及前后房。根據患者眼部情況,行/不行人工晶狀體植入。再按進入前房內預留管道長度約2.5～3.5mm,于角膜緣處鞏膜瓣下做輔助穿刺口進入前房,將引流管經鞏膜隧道及鞏膜瓣下進入前房(圖2),10-0線縫合鞏膜瓣尖端2針。充分置換前房內玻璃酸鈉。將結膜及筋膜充分復位,10-0線水密縫合。

圖1 制作節段式連續自體鞏膜隧道

圖2 引流管自鞏膜隧道內穿入前房

1.3 術后處理

術后滴妥布霉素地塞米松滴眼液、普南撲靈眼液,每日4次;如有前房出血,給予止血治療。如有其他并發癥均對癥治療。 術后次日及門診隨訪期間,均行眼壓監測,并于術后第一天及1月,3月,6月,及末次復查時均行前節OCT檢查以觀察引流盤位置,管道走形,以及前房內管道長度的變化。手術結果判斷標準:I類成功:不用任何抗青光眼藥物,眼壓6～21mmHg;II類成功:局部應用抗青光眼藥物,眼壓6～21mmHg。I類失敗:眼壓>21mmHg,局部加用抗青光眼藥物;II類失敗:需進一步抗青光眼手術,或長期低眼壓(眼壓<6mmHg),出現嚴重并發癥無法處理。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0軟件統計并進行數據分析,采用配對t檢驗以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓

所有患者的平均隨訪時間為10.8個月(4～15個月),24 眼中,至末次隨訪,I類成功者 16 眼,II類成功者 5 眼,總成功率87.50%;失敗3例(12.50%),I類失敗 2眼,需要配合抗青光眼藥物,II類失敗1眼,因包裹性囊腫,眼壓升高。術前患者平均眼壓(36.83±12.63)mmHg,術后末次隨訪平均眼壓(18.36±8.24)mmHg,差異有顯著統計學意義(t=10.17,P<0.01)。

2.2 視力

術前患者平均視力0.25±0.15,術后1月患者平均視力0.32±0.23,差異有統計學意義(t=1.86,P<0.01)。24眼中術后視力提高14眼,6眼視力不變,視力下降者為4眼。視力提高和不變者占83.33%。

2.3 閥體位置及前房內管道長度

使用前節OCT(Tomey 日本)濾過泡模式測量患者術后第一天,及末日隨訪時閥體位置(圖3、4)及前房內管道長度(圖5、6)的變化。術后第一天,閥體前緣距離角膜穿刺口內緣的距離為11.89±0.14mm,前房內管道長度為3.01±0.34mm,末次隨訪時距離為11.65±0.38mm,前房內管道長度為2.96±0.37mm;隨訪期間閥體位置及前房內管道長度未見明顯改變(差異無統計學意義,P>0.05)。

圖3 前節OCT觀察青光眼閥體位置及閥管走形

圖4 測量青光眼閥體前緣(長箭頭)距離角膜穿刺口內緣的距離(短箭頭)

圖5 前節OCT觀察前房內引流閥管的位置及長度

圖6 測量前房內引流管長度是自角膜穿刺口內緣(長箭頭)距離引流管尖端的距離(短箭頭)

3 討論

難治性青光眼(refractory glaucoma)是臨床對患者視力危害極大,癥狀嚴重的一類疾病,且其治療極其棘手。雖然臨床中有相應的治療手段可供選擇,比如抗青光眼藥物、濾過性手術、睫狀體破壞手術等等,甚至多種治療方式聯合應用。但是大部分患者眼壓仍然難以控制。常規的濾過手術的成功率僅為11%～33%[5]。自1969年以來,植入房水引流裝置為房水提供新的通道治療難治性青光眼得到了較快的發展。隨著局部抗代謝藥物的應用以及人工房水引流裝置及其手術技術的不斷改進,難治性青光眼的手術成功率正在不斷提高。國外報道的房水引流物植入術后對難治性青光眼的成功率為46%～95%[6],國內報道的成功率在58.3～75.8%[7,8]。自1994年,青光眼引流閥應用于臨床以來,其突顯出了更好的治療難治性青光眼的優勢[9,10]。該手術方式使得青光眼手術成功率更高,并發癥更少。本研究中使用的Ahmed青光眼引流閥是由美國New WorldMedical公司生產,由一條引流管和一聚丙烯引流盤組成。改引流裝置是通過將房水自引流管引流到遠端的引流盤處,在引流盤周形成一個功能性濾過泡,房水便可在壓力作用下從前房通過引流管進入該間隙,然后由毛細血管或淋巴管組織吸收而進入全身血循環,從而起到降低眼內壓的作用[11]。Ahmed 青光眼閥通過閥體內的閥門控制裝置控制房水引流量,該閥門控制裝置在眼壓 ≥8mmHg時開放,避免了過度引流導致的低眼壓的發生,將眼壓控制在一定范圍內,同時該閥門為單向閥門,避免了結膜囊下的房水逆流進入前房,避免了由此導致的眼內炎癥的發生。

雖然青光眼引流閥植入術具有較多的優勢,已經成為臨床中治療難治性青光眼的常用方法。但青光眼引流閥植入術手術操作過程較傳統濾過性手術復雜,術后并發癥,如淺前房、引流管結膜面暴露、引流管口接觸角膜或被虹膜堵塞、引流盤位置前移等也較為常見[12]。有關青光眼閥引流管暴露的發生率,國內外的報道差別較大,Tamcelik等[13]報道,引流閥植入術后隨訪31個月,應用常規手術組患者有9.4%的患者發生引流管暴露,而應用改良鞏膜隧道的患者未見發生引流管暴露。另有文獻報道在青光眼閥植入后引流管暴露發生率高達20.0%[14],而Geffen等報道的發生率為8.9%[15];引流管及閥盤的暴露與多方面因素有關系,比如患者的年齡、眼表組織的血供狀態,抗代謝藥物的使用,植入的位置、青光眼類型、降眼壓藥物的應用,手術的次數等等。但是,手術技術及技巧仍然是決定引流管及閥盤暴露與否的關鍵因素之一。因此,為了增加一期植入手術的成功率,減少引流管及閥盤暴露的機率,眾多臨床醫生均對青光眼閥的植入技術進行了不斷的改良。部分學者認為,可通過異體鞏膜移植覆蓋的方法,避免引流管的暴露。但是,國內有文獻報道的,應用異體鞏膜瓣后引流管暴露的發生率分別為5.0%～13.3%[16,17]。而異體鞏膜的移植除了需要解決供體資源缺乏的問題之外,還需要面臨免疫排斥,組織相容性等的問題。因此,使用自體鞏膜進行引流管的固定及覆蓋成為了新的解決辦法[18]。但是,制作不同長短的自體鞏膜隧道,將有不同程度的的并發癥的發生率。制作長隧道時,控制鞏膜的厚薄則是比較大的挑戰。制作鞏膜板層太淺時,則可能出現鞏膜瓣太薄,甚至撕裂導致隧道制作失敗;而制作過深則可能出現鞏膜穿透,導致色素膜嵌頓,甚至視網膜脫離,脈絡膜出血等風險。而鞏膜隧道制作太短,則不能達到使用鞏膜隧道固定引流管的目的。因此,我們對鞏膜隧道的制作進行了改良,通過連續的節段性的鞏膜隧道的制作,使其既可發揮自體鞏膜長隧道覆蓋固定引流管的優勢,又減少制作長隧道的風險。臨床中較多青光眼患者均合并有白內障,因此進行青光眼白內障聯合手術操作復雜,手術風險大。但是通過我們的觀察發現,使用改良的鞏膜長隧道的制作方法應用于白內障超聲乳化聯合青光眼閥植入術中,仍然具有操作簡單,安全的特點。通過我們臨床觀察發現,采用此種改良的自體連續節段式鞏膜長隧道的方法進行Ahmed閥的植入,不僅能大大減少引流管及閥體的暴露風險,還具引流管走形筆直固定,管徑無壓迫,不易回退,且手術操作簡單,安全,學習曲線短,值得推廣。