益生菌聯合早期腸內營養對老年膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響

趙 輝 李榮發 王 凱 鮑小強 殳 儆

(嘉興學院附屬新安國際醫院重癥醫學科，浙江 嘉興 314000)

膿毒癥主要是由感染誘發的、劇烈的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是重癥醫學科的常見病、危重癥，老年患者多發，嚴重者可發生多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命〔1〕。膿毒癥致死率可達到30%～70%，是ICU中非心臟病因死亡患者數量最多的疾病〔2〕。提高患者機體免疫功能對膿毒癥預后具有重要意義，免疫營養治療備受臨床醫生的關注〔3〕。而在機體的免疫系統中，腸道免疫占60%～70%〔4〕，因此維持胃腸道功能是防治感染及膿毒癥的關鍵之一。益生菌又稱微生態調節劑，是一種能維護腸內菌群平衡的、具有活性的微生物〔5〕。本研究探討益生菌聯合早期腸內營養對老年膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究經嘉興學院附屬新安國際醫院倫理委員會批準，所有入組患者或授權監護人知情同意。選取 2010年1月至2014年1月的老年膿毒癥患者120例為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組(60例)和對照組(60例)。兩組性別、年齡、原發感染部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準〔6〕：①符合美國胸科醫師協會和危重病醫學會(ACCP/SCCM)聯席會議制訂的膿毒癥診斷標準；②患者臨床資料完整，隨訪可靠。排除標準〔7〕：①行胃腸道手術或消化道出血、胃腸功能障礙等無法予腸內營養支持患者；②伴有嚴重肝、腎功能異常，或血液病、腫瘤、免疫系統或代謝性疾病者；③精神障礙，不能配合治療者；④對研究用藥物過敏者。

表1 兩組一般資料比較(n，n=60)

1.2研究方法 對照組于入院后3 d內，血流動力學指標穩定后，給予經鼻胃管持續泵入腸內營養混懸液(TPF，生產廠家：紐迪西亞制藥無錫有限公司，生產批號：H20010284)。喂養方式根據2007年我國創傷和危重癥營養指南和2009年美國腸外與腸內營養協會(ASPEN)指南推薦：均按125 kJ·kg-1·d-1計算，腸內營養支持的第1天泵入量為目標量1/4(約400 ml)，在患者耐受的情況下，每天以1/4逐漸遞增至全量，不足的熱量部分由腸外營養補充；溫度37℃～42℃；泵入速度以20～30 ml/h的速度開始，根據胃腸道耐受情況，每4～24 h增加10～25 ml，3～5 d后達100～125 ml/h。觀察組在此基礎上，每日給予雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊(生產廠家：晉城海斯制藥有限公司；生產批號：S19993065)3粒/次，每日3次，研磨后分次以20 ml溫水稀釋經胃管緩慢注入。兩組均連續治療14 d。

1.3觀察指標

1.3.1治療效果評價〔6〕①顯效：臨床癥狀完全緩解，感染灶得到有效控制，實驗室指標恢復正常水平；②有效：臨床癥狀較前有緩解，實驗室指標基本恢復正常，但是感染灶尚未完全控制；③無效：病情未得到緩解，甚至較前加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2炎癥反應指標〔7〕于治療前和治療第14天清晨空腹采集患者靜脈血樣，應用熒光定量法檢測降鈣素原(PCT)水平，應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α及血小板趨化因子(PAF)水平。

1.3.3免疫功能指標〔8〕于治療前和治療第14天清晨空腹采集患者靜脈血樣，應用流式細胞分析儀(生產廠家：美國BD公司)檢測患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 經過營養支持治療后，觀察組顯效30例，有效24例，無效6例，總有效率為90.00%，明顯高于對照組(75.00%，顯效13例，有效32例，無效15例，χ2=11.721，P=0.003)。

2.2兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組PCT、PAF和TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；經過營養支持治療，兩組炎癥因子水平均下降，觀察組上述指標水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(均P=0.000)。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

2.3兩組免疫功能比較 治療前兩組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組上述指標均明顯增高，但觀察組水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能比較

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年膿毒癥患者自身免疫力下降，發病后往往病情較為危重，全身炎癥反應更重，釋放大量氧自由基，消耗體內抗氧化劑，破壞血管壁，損傷重要臟器，危及生命安全。患者機體呈現急性應激反應狀態，能量代謝加快、免疫功能受創、營養消耗過大，進一步破壞和影響老年患者的免疫營養情況。因此，及時、有效獲取營養支持對該病的治療尤為重要〔9〕。目前臨床常用的營養支持方案主要包括腸內、腸外兩種，腸內營養支持治療更貼近人體正常生理結構及生理功能，有利于早期幫助患者保持或建立腸道的正常消化吸收功能，維護其屏障作用，保障其正常的生理特性，可以更全面高效吸收營養物質，同時也可充分利用腸道的免疫調節功能，幫助患者更快速恢復〔10〕。而益生菌作為活性微生物，除了可以保護腸黏膜屏障、促進胃腸蠕動和吸收、維持腸內正常菌群、增強機體免疫力的作用外，還可以減少腸內細菌毒素的移位，并抵御有害病菌，緩解抗生素應用帶來的菌群失調〔11，12〕。

炎癥反應貫穿于膿毒癥發生發展的始終〔13〕，因此，監測炎癥因子水平的變化對患者病情的評估具有指導意義。PAF、TNF-α具有促炎作用，對患者機體炎癥反應的強弱程度具有直接有效的反應效能〔14〕。PCT是由氨基酸組成的降鈣素前體，正常情況下在血清中水平極低，但膿毒癥患者的肝、腎、肌肉組織和脂肪組織會分泌大量PCT，并進入血液系統，導致患者血清PCT含量大幅度上升，與病情發展呈正相關。本研究說明益生菌的使用可以有效控制膿毒癥患者的全身炎癥反應，有利于病情恢復。

此外，老年膿毒癥患者在急性應激反應狀態下，免疫功能受到嚴重創傷，機體呈現高分解代謝狀態，需要能量補充以維持基本生命活動〔15〕。本研究說明益生菌強化的腸內營養可以更好地糾正膿毒癥患者的代謝紊亂狀態，有助于改善其營養狀況。這可能與益生菌能保護腸道功能及結構，促進營養吸收有關，同時，益生菌還可以調節T細胞免疫系統，提升機體固有免疫和適應性免疫能力。

4 參考文獻

1李志軍,王東強,田永超,等.2010德國膿毒癥指南解讀——關于膿毒癥的預防、診斷、治療及后續護理〔J〕.中國危重病急救醫學,2011;23(5):257-62.

2Nguyen HB,Loomba M,Yang JJ,etal.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apoptosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock〔J〕.J Inflamm (Lond),2010;7:6.

3明自強,俞林明,呂銀祥,等.丙氨酰谷氨酰胺強化的營養支持在老年膿毒癥的應用〔J〕.實用醫學雜志,2006;22(17):2007-8.

4Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,etal.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012〔J〕.Crit Care Med,2013;41(2):580-637.

5劉曉蓉,王 凱,王一曼,等.影響膿毒癥病人腸內營養耐受性因素的分析〔J〕.腸外與腸內營養,2012;19(2):89-91.

6任 毅,吳勝喜,尹 鑫,等.黃芪注射液改善老年膿毒癥患者免疫功能的臨床研究〔J〕.中國中西醫結合急救雜志,2014;21(5):323-7.

7吳遠怡,何振揚,謝賢和,等.ω-3多不飽和脂肪酸對膿毒癥患者免疫功能及近期預后的影響〔J〕.廣東醫學,2011;32(17):2332-4.

8張 民,孫剛武,曹賦韜,等.血液灌流對重癥膿毒血癥患者炎癥因子的影響〔J〕.中外醫學研究,2011;9(32):40-1.

9Chung CK,Whitney R,Thompson CM,etal.Experience with an enteral-based nutritional support regimen in critically ill trauma patients〔J〕.J Am Coll Surg,2013;217(6):1108-17.

10華 晨,劉勵軍.早期腸內營養在危重癥病人營養支持中的臨床價值〔J〕.腸外與腸內營養,2011;18(1):12-4.

11Cohen J,Chin WD.Nutrition and sepsis〔J〕.World Rev Nutr Diet,2013;105:116-25.

12Khailova L,Petrie B,Baird CH,etal.Lactobacillus rhamnosus GG and Bifidobacterium longum attenuate lung injury and inflammatory response in experimental sepsis〔J〕.PLoS One,2014;9(5):e97861.

13Wiedermann CJ.Adjuvant treatment of sepsis: what is known〔J〕.Med Klin Intensivemed Notfmed,2014;109(8):583-90.

14Agudelo GM,Giraldo NA,Aguilar N,etal.Incidence of nutritional support complications in critical patients: multicenter study〔J〕.Nutr Hosp,2011;26(3):537-45.

15全竹富,袁志超,黎介壽,等.丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對術后腸道通透性和全身炎性反應的影響〔J〕.腸外與腸內營養,2010;17(1):13-6.