心力衰竭超聲指數評價射血分數中間范圍型心力衰竭的臨床價值

陳怡粵 余小平 陳勝華

(深圳大學第一附屬醫院 深圳市第二人民醫院心內科，廣東 深圳 518035)

慢性心力衰竭(CHF)是指各種病因，包括常見的缺血性心肌病、各種類型的心臟瓣膜病、高血壓心臟病、各種原因的心肌病等所導致的心臟功能性或結構性改變，最終導致射血功能、心臟充盈能力下降的臨床綜合征〔1〕，它是絕大多數心血管疾病的最終結局和轉歸，也是心血管疾病發生、發展的最后共同通路及導致死亡的主要原因。田桂芳等〔2〕研究表明，心力衰竭超聲指數(HFEI)可較好地判斷患者心力衰竭程度，對CHF診斷具有重要臨床價值。2016年歐洲心臟病年會(ESC)的心力衰竭指南〔3〕根據左心室射血分數(LVEF)將CHF重新進行劃分，除保留原有的射血分數保留的心力衰竭(HFpEF,LVEF≥50%)和射血分數降低的心力衰竭(HFrEF,LVEF<40%)以外，又增加了新的類型即射血分數中間范圍的心力衰竭(HFmrEF,LVEF 40%～49%)〔4〕。本研究旨在探討HFEI對HFmrEF患者心功能的評估價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2016年1月至2017年12月深圳大學第一附屬醫院心內科門診收治的CHF患者，嚴格按照納入、排除標準，共篩選184例為心力衰竭組，按基礎病因不同分為冠心病缺血性心肌病72例，高血壓心臟病40例，心臟瓣膜病43例，心肌病29例。由兩名經驗豐富的心內科副主任醫師，根據紐約心臟病協會(NYHA)分級〔1〕將其分為NYHA Ⅱ級73例，Ⅲ級86例，Ⅳ級25例。另選取180例年齡匹配的健康體檢者作為對照組。納入標準：符合2016年ESC對HFmrEF的診斷標準〔3〕：①存在心力衰竭的癥狀和(或)體征；②LVEF 40%～49%；③利鈉肽水平升高；④至少符合以下一條附加標準：a.相關的結構性心臟病〔左心室肥厚和(或)左心房肥厚〕；b.舒張功能不全。排除標準：①嚴重心律失常患者；②肺源性心臟病患者；③急性心肌梗死患者；④嚴重肝、腦、腎及精神疾病患者；⑤先天性心臟病患者。本研究經深圳大學第一附屬醫院倫理委員會嚴格審查，研究流程均預先告知患者及家屬，所有檢查項目及檢測結果亦告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲心動圖檢查及HFEI的測定 所有入選者采用PHILIPS HD11型彩色超聲多普勒儀行超聲心動圖檢查，記錄左室舒張末期內徑(LVEDD)、左房內徑(LAD)、LVEF、二尖瓣舒張早期血流速度峰值與舒張晚期血流速度峰值比值(E/A)、肺靜脈舒張期血流速度峰值與收縮期血流速度峰值比值(D/S)、E峰減速時間(DT)、肺動脈收縮壓、瓣膜反流或狹窄程度、室間隔厚度(IVS)及左室后壁厚度(LVPW)。根據超聲心動圖各項相關指標進行評分，將得分相加所得總分即為HFEI〔5〕。HFEI評分標準〔5,6〕：肺動脈收縮壓≥35 mmHg且<50 mmHg 1分，≥50 mmHg 2分；瓣膜反流或狹窄中度1分，重度2分；房室重構LVEDD:56 mm～66 mm、IVS或LVPW≥13 mm或LAD≥45 mm 1分，LVEDD>66 mmHg或右心功能不全2分；左室收縮功能LVEF:31%～50% 1分，LVEF≤30% 2分；左室舒張功能DT>220 ms,E/A<0.5,D/S<1或DT:150～220 ms,E/A:1～2,D/S≥11分，DT<150 ms,E/A>2,D/S>1或限制性改變2分。

1.2.2血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 所有入選者于清晨抽取空腹靜脈血5 ml于抗凝管內，采用羅氏公司的Cardia Reaed法測定NT-proBNP含量。

1.3統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行單因素方差分析、Bonferroni法、Spearman分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、體重指數(BMI)、心率、血氧飽和度等指標差異無統計學意義(P>0.05)。心力衰竭組收縮壓、舒張壓較對照組顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血漿NT-proBNP水平及HFEI比較 心力衰竭組NT-proBNP水平與對照組比較明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且隨NYHA心功能分級的升高而顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。心力衰竭組HFEI積分與對照組比較明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，且隨著NYHA心功能分級的升高而顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3HFEI與血漿NT-proBNP水平的相關性 HFEI與血漿NT-proBNP水平呈正相關(r=0.79,P<0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

與對照組比較：1)P<0.05

表2 兩組NT-proBNP水平及HFEI比較

與對照組比較：1)P<0.05；與NYHAⅡ級比較：2)P<0.05；與NYHAⅢ級比較：3)P<0.05

3 討 論

心臟彩色超聲多普勒是重要的檢測心功能的方法，由于其價格便宜、無創傷、操作簡單、學習曲線較短等優點容易在各級醫院廣泛開展，同時由于其結果客觀、可重復性好，能從多項參數對患者心臟結構、功能、血流動力學等進行評價〔7〕，因此是目前臨床上評價心功能最常用的手段。臨床一般以LVEF和左室充盈指標來評價心力衰竭患者心功能，但單一的指標并不能較好地反映心臟的總體功能〔8〕，特別是對于HFpEF和HFmrEF類型的患者，LVEF并不能反映患者心力衰竭的程度。近年研究〔9～11〕應用HFEI，從心室收縮能力、心室充盈功能、肺動脈壓力、瓣膜情況、心臟重構等方面對患者心臟功能進行綜合評價，提示HFEI能較好地反映心力衰竭嚴重程度。HFmrEF潛在病因、病理生理學和治療都有別于HFrEF和HFpEF，其患者特點有可能主要為輕度收縮功能不全伴有舒張功能不全〔3〕。本研究結果提示HFEI能夠較好地反映HFmrEF患者心力衰竭嚴重程度，也說明該類患者的心力衰竭更主要是表現在舒張功能減退上。NT-proBNP是心臟負荷或心室壓力增加時心肌細胞分泌的proBNP的裂解產物，與心力衰竭密切相關，其水平升高是診斷CHF的重要客觀標準〔3,12〕。本研究結果證實NT-proBNP對CHF患者心力衰竭程度的評價能力。但是人群血漿NT-proBNP水平受許多干擾因素的影響，常見的如年齡、腎功能狀態、 瓣膜性疾病、心律失常、急性冠脈綜合征(ACS)、感染、某些藥物等均可導致其水平改變，故在某些特殊人群可能并不能真實地反映患者心功能狀態。HFEI指標檢測作為一種直觀的影像學檢查，與血漿NT-proBNP聯合使用，可能更適合CHF患者的長期病情監測。綜上，作為一種無創、便捷、廉價、準確度高的客觀檢查，HFEI在HFmrEF患者中能夠精準地判斷心力衰竭程度，并且與體液NT-proBNP指標具有良好的相關性，適合于進行長期病情監測。本研究尚有不足之處，因為限定于LVEF 40%～49%的患者，所參考的既往研究設定的HFEI評分中左室收縮功能一項評分為固定分值，在該評分標準中不具有評分意義，有待進一步研究，完善針對該特殊人群的HFEI評分量表。

4 參考文獻

1中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.

2田桂芳，楊秀玲，戴妍妍，等.心力衰竭超聲指數及N末端腦鈉肽前體對慢性心力衰竭患者心功能的評估價值〔J〕.中國循證心血管醫學雜志,2017(4):464-6.

3Ponikowski P,Voors AA,Anker SD,etal.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC〔J〕.Eur J Heart Fail,2016;18(8):891-975.

4袁小媚，孔 洪，王文艷.老年射血分數中間值心力衰竭患者的臨床特點分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2017;19(9):957-60.

5Nagueh SF,Appleton CP,Gillebert TC,etal.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography〔J〕.Eur J Echocardiogr,2009;10(2):165-93.

6馬逸宜，蔣燕東，朱棟曉，等.心力衰竭超聲指數對心臟瓣膜病變患者的整體心功能評價中的應用價值〔J〕.中國血液流變學雜志,2015；25(3):292-6.

7Appleton CP,Hatle LK,Popp RL.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and doppler echocardiographic study〔J〕.J Am Coll Cardiol,1988;12(2):426-40.

8王 雪.Tei指數在評價老年心力衰竭患者中的價值〔J〕.醫藥論壇雜志,2014;36(5):92-3.

9韓淑杰，楊俊華，周炳元.超聲心動圖綜合參數對慢性心力衰竭的診斷及治療評價〔J〕.實用醫學雜志,2013;29(18):3045-7.

10鄭 霞，譚麗娟，潘娜娜，等.慢性心力衰竭患者血清脂聯素與腦鈉肽及超聲指數的相關性研究〔J〕.中國醫刊,2013;48(4):35-7.

11蔣殿虎，溫浩茂，朱文雁，等.綜合超聲心動圖多項參數的心衰超聲指數評價心臟瓣膜病變患者整體心功能的臨床價值〔J〕.現代醫院,2016；16(7):995-8.

12黃占強，吳悅陶.腦鈉肽在老年心衰的診斷及治療中的地位〔J〕.現代生物醫學進展,2010；10(23):4588-90.