不同TOAST分型老年急性腦梗死患者血脂譜的變化

韓 冰 王 鑫 徐亞南 趙 晴 李松濤

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

急性腦梗死臨床上起病形式多種多樣，由于病因不同，腦梗死發(fā)作表現(xiàn)復(fù)雜，目前在臨床工作中還沒(méi)有完美的分型方法〔1〕，國(guó)際分型方法主要包括急性腦卒中Org10172治療試驗(yàn)(TOAST)分型、英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中計(jì)劃(OCSP)分型及中國(guó)缺血性腦卒中亞型(CISS)等，其中，TOAST分型方法是世界上公認(rèn)的，在臨床工作及基礎(chǔ)科研中運(yùn)用最普及的病因分型方法。本研究旨在查找老年急性腦梗死患者TOAST分型與血脂譜差異的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)電子病案管理系統(tǒng)，檢索2017年1～6月吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科的急性腦梗死患者1 025例，多次住院的患者以第一次發(fā)病為準(zhǔn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者190例，其中男116例，女74例，年齡60～92歲，平均(69.9±7.5)歲。分型各組性別、年齡、民族差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，急性期為發(fā)病2 w以內(nèi)；②年齡≥60歲，均為首發(fā)病例；③經(jīng)頭部影像學(xué)檢查證實(shí)，且完成了血液生化學(xué)檢測(cè)、心電圖等常規(guī)檢查及頭顱磁共振血管成像、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超等病因篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥者；②存在嚴(yán)重的精神疾病，不能配合者。

1.3調(diào)查方法 用病案管理系統(tǒng)收集病歷信息中的人口學(xué)指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等信息資料，然后，通過(guò)專業(yè)人員在病案室收集病史、化驗(yàn)、輔助檢查，通過(guò)對(duì)入組患者的病例資料分析，按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)〔3〕分型，分大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中型(LAA)、小動(dòng)脈腦卒中型(SAA)、心源性腦梗死型(CE)、其他原因缺血性腦卒中型(SOE)和原因不明的缺血性腦卒中型(SUE)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基于TOAST分型的患者構(gòu)成 SAA 92例(48.5%)、LAA 47例(24.7%)，CE 20例(10.5%)，SOE 20例(10.5%)，SUE 11例(5.8%)。

2.2基于TOAST分型的血脂亞型比較 血總膽固醇(TC)各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LAA組與CE、SAA、SOE、SUE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LAA組與CE、SAA、SOE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血三酰甘油(TG)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組血TC、TG、LDL-C比較

與LAA組比較：1)P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，雖然腦卒中出現(xiàn)早發(fā)傾向，青年缺血性腦卒中越來(lái)越多見(jiàn)〔4〕，但是腦梗死患者的發(fā)病年齡多為60歲以上老年人。動(dòng)脈粥樣硬化在老年心腦血管疾病發(fā)病過(guò)程中起到樞紐作用〔5〕，其中血脂異常又是影響動(dòng)脈硬化的主要因素，越來(lái)越多的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中存在密切關(guān)系。

相關(guān)的研究多以整體腦梗死發(fā)病人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較著名的是美國(guó)Petty等〔6〕和北京天壇醫(yī)院周衡等〔7〕研究，周衡等〔7〕得出的結(jié)論是以LAA占比第一位，占比40%，而美國(guó)的研究則以SUE占比第一位，占35%，國(guó)外研究CE占全部腦梗死患者的20%左右〔8〕，數(shù)據(jù)上的差異可能與本次研究所選的特殊群體有關(guān)，同時(shí)也得益于近年來(lái)檢查技術(shù)的進(jìn)步，頭部磁共振分辨率的提高，SAA檢出率明顯增加，其他原因缺血性腦卒中如卵圓孔未閉、陣發(fā)性房顫、偏頭痛、反常栓塞、心臟卵圓孔未閉、睡眠呼吸暫停綜合征等隱源性腦卒中(CS)的病因檢出率明顯增加有關(guān)。同時(shí)本研究還與本地區(qū)全部人群的此類研究〔9〕也略有差異，老年人群腦卒中患者的其他原因缺血性腦卒中型有所增加，與陣發(fā)性房顫的檢出率增加有關(guān)，在日本進(jìn)行的大規(guī)模的心房纖顫隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫是一些腦小卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10〕。SUE減少，說(shuō)明年輕人更易患原因不明的腦梗死。由于長(zhǎng)春市位于我國(guó)東北地區(qū)，高鹽高脂飲食、氣候因素及知識(shí)層次、對(duì)致病因素的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素相關(guān)，造成了普通人群中高脂血癥、高血壓等基礎(chǔ)疾病較多，所以導(dǎo)致SAA占比最高。對(duì)于SAA的預(yù)防應(yīng)注重于高血壓、高脂血癥、高血糖等基礎(chǔ)疾病的預(yù)防，其中血脂升高也是高血壓的重要病因，2013年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測(cè)的重要意義〔11〕，因此檢測(cè)血壓及控制血脂、血糖是減少本地老年腦卒中患者發(fā)病的關(guān)鍵。

導(dǎo)致腦血管意外可能因?yàn)轱B內(nèi)的小動(dòng)脈由于缺乏外彈性膜，SAA病變基礎(chǔ)血管多以玻璃樣變性為主〔12〕，LAA病變則以粥樣斑塊形成為主〔13〕，這些變化可能是引起LAA與其他類型腦卒中在TC、LDL-C兩項(xiàng)差異的病理基礎(chǔ)，由于血脂對(duì)各種血管壁的影響不同，降低TC及LDL-C對(duì)LAA的發(fā)生預(yù)防起到重要意義，LDL-C的氧化修飾所形成的氧化型LDL-C可導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成，具有多種致動(dòng)脈硬化的生物學(xué)效應(yīng)，這是血脂異常引起腦梗死發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，最新的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)LDL-C每增加1s，SOE和其亞型LAA明顯增加，但SAA或CE無(wú)明顯改變〔14〕。研究顯示他汀類藥物可以延緩亞洲人群頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的進(jìn)展〔15〕，這時(shí)應(yīng)用可以降低這兩項(xiàng)血脂指標(biāo)的他汀類藥物在疾病的防治中顯得尤為重要，近幾年各種血脂防控指南不斷地強(qiáng)調(diào)降低LDL-C的重要性，甚至有的研究顯示強(qiáng)化降脂即使LDL-C降低到0.78 mmol/L時(shí)患者仍可從中受益〔16〕。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者中LDL-C評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用存在爭(zhēng)議〔17〕。臨床上，LAA因阻塞的多是大血管或者大的斑塊脫落，他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性應(yīng)受到廣泛的關(guān)注。

血漿中的TG是機(jī)體內(nèi)的能量恒定來(lái)源，從生理學(xué)角度，含有TG的脂蛋白與含有膽固醇的脂蛋白通過(guò)脂質(zhì)相互交換獲取平衡〔18〕，當(dāng)血漿中TG代謝異常升高的同時(shí)，常常會(huì)導(dǎo)致LDL-C升高，血中高密度脂蛋白膽固醇降低，從而對(duì)血管形成損傷，雖然TG水平的升高與血管動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)〔19〕，但本研究未證實(shí)在老年群體中幾類腦卒中分型中有差異，這種結(jié)果與國(guó)際上的其他一些研究結(jié)果相近〔20〕，沒(méi)有證據(jù)表明TG的升高與SOE及其亞型相關(guān)。

綜上，老年群體中急性腦梗死患者經(jīng)病因分型后其構(gòu)成以SAA、LAA為主，其中TC、LDL-C對(duì)LAA影響較大，故檢測(cè)腦卒中患者血脂水平，可為其預(yù)防提供信息，有助于早期診斷，早期治療及預(yù)后推測(cè)，降低缺血性腦卒中的發(fā)生有重要意義。

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