老年慢性心力衰竭患者血清維生素D水平與病情嚴重程度及心血管事件的關系

陳 燕 柳 達 羅文利 蔡金鳳 胡思遠

(石河子大學醫學院第一附屬醫院老年病科，新疆 石河子 832008)

研究認為，慢性心力衰竭是一個由多種機制參與的病理過程，涉及神經內分泌系統從“代償性適應”向“失代償”轉化的復雜過程〔1〕。對患者進行早期有效的診斷，并及時進行干預治療是改善患者預后的重要手段。隨著我國人口老齡化問題的日益加重，越來越多的老年人存在不同程度的維生素D缺乏〔2〕。維生素D缺乏不僅會對影響人體的骨骼生成，還與糖尿病、心血管疾病以及惡性腫瘤的發生與發展密切相關。Donneyong等〔3〕報道，維生素D參與心血管疾病的轉歸過程。本文探討老年慢性心力衰竭患者血清維生素D水平與病情嚴重程度及心血管事件的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年4月石河子大學醫學院第一附屬醫院收治的老年慢性心力衰竭患者164例作為觀察組，納入標準：(1)所有患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》慢性心力衰竭診斷標準〔4〕；(2)年齡≥60歲；(3)入院前6個月內未服用免疫類以及激素類藥物。排除標準：(1)合并肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；(2)伴有血液系統、免疫系統或全身炎癥疾病者；(3)入院前6個月內出現急性心肌梗死者。其中男102例，女62例，年齡64～82歲，平均(74.53±6.44)歲；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準：Ⅰ～Ⅱ級80例，Ⅲ～Ⅳ級84例；合并疾病：糖尿病24例，高血壓58例，高脂血癥37例，高尿酸血癥16例。另取同期進行健康體檢的志愿者164例作為對照組，其中男105例，女59例，年齡63～84歲，平均(73.74±6.53)歲。兩組對象在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象知情并簽署了同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法 所有研究對象入院后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，離心半徑6 cm，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組研究對象血清25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕，試劑盒購自上海聯碩生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。超敏C反應蛋白(hs-CRP)采用免疫透射比濁法進行測定，試劑盒購自法國Orion公司，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平則采用美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測系統進行測定。此外，采用HD11超聲心動儀(美國飛利浦公司)檢測研究對象心功能，主要指標包括左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)以及左心室射血分數(LVEF)。對所有研究對象進行為期3個月的隨訪，分析觀察組研究對象的心血管事件發生情況。

1.3心功能分級 根據NYHA心功能分級標準進行評定〔5〕：(1)Ⅰ級：患者日常活動不存在受限情況，且正常活動不會導致疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(2)Ⅱ級：患者日常活動受到輕度的受限，正常活動時會出現疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(3)Ⅲ級：患者日常活動受限明顯，一般活動時會引起疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(4)Ⅳ級：患者無法從事任何體力活動，且在休息狀況下亦會出現疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀。

2 結 果

2.1兩組血清學指標及超聲心動圖參數水平對比 觀察組患者25-(OH)D3、LVEF水平均顯著低于對照組，而hs-CRP、NT-proBNP、LVESD、LVEDD水平均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.2不同心功能分級患者的各項血清學指標及超聲心動圖參數水平對比 NYHA分級為Ⅰ～Ⅱ級患者的25-(OH)D3、LVEF水平均顯著高于Ⅲ～Ⅳ級的患者，而hs-CRP、NT-proBNP水平均顯著低于Ⅲ～Ⅳ級的患者(均P<0.05)，見表2。

2.3心血管事件發生情況不同患者的各項血清學指標以及超聲心動圖參數水平對比 發生心血管事件患者的25-(OH)D3、LVEF水平均顯著低于未發生心血管事件患者，而hs-CRP、NT-proBNP水平顯著高于未發生心血管事件患者(均P<0.05)，見表3。

2.4血清25-(OH)D3與其他血清學指標以及超聲心動圖參數的相關性分析 血清25-(OH)D3與hs-CRP、NT-proBNP均呈負相關關系，而與LVEF呈正相關關系(均P<0.01)，見表4。

表1 兩組血清學指標及超聲心動圖參數水平對比

表2 不同心功能分級患者各項血清學指標及超聲心動圖參數水平對比

表3 心血管事件發生情況不同患者各項血清學指標及超聲心動圖參數水平對比

表4 血清25-(OH)D3與其他血清學指標及超聲心動圖參數的相關性分析

3 討 論

早期研究表明，血流動力學異常是心力衰竭發生、發展的病理基礎，但隨著相關研究的逐漸深入，近年來越來越多的證據表明心肌重塑是心力衰竭的主要發病機制〔6,7〕。而心肌重塑與患者體內的多種神經內分泌系統以及細胞因子水平的異常密切相關。25-(OH)D3屬于維生素D的一種代謝產物，在血液中濃度穩定，檢測方法簡便且結果準確，已成為目前公認能有效反映機體內部維生素水平的敏感指標之一。相關研究報道顯示，機體內穩定的維生素D水平對心血管具有保護作用，維生素D的缺乏或不足可能與心血管疾病的發病和轉歸存在密切關系〔8,9〕。國內外已有不少研究報道證實，維生素D缺乏或不足的人群發生高血壓以及胰島素抵抗的概率明顯高于維生素D正常人群，且該人群的冠狀動脈粥樣硬化以及心血管事件的發生風險也存在明顯增加〔10,11〕。慢性心力衰竭時，炎癥以及免疫系統會被激活，hs-CRP水平則會在損傷、炎癥以及感染時顯著上升，因此慢性心力衰竭患者的hs-CRP水平相比正常人群明顯升高。NT-proBNP是B型腦鈉肽(BNP)的N端無功能片段，主要由心室肌細胞合成，其水平可有效反映機體BNP的表達水平，而BNP具有擴張血管、抑制交感神經及醛固酮分泌的作用，因此當患者心室出現嚴重的負荷或擴張時會導致NT-proBNP水平增加，因此NT-proBNP水平可以反映心功能情況〔12,13〕。本研究結果提示，25-(OH)D3、hs-CRP、NT-proBNP在慢性心力衰竭的發生、發展中可能起著至關重要的作用，可用以評估老年慢性心力衰竭患者的病情嚴重程度，從而為臨床治療方案的制定提供指導。此外，隨著25-(OH)D3水平降低，hs-CRP、NT-proBNP水平升高，慢性心力衰竭患者發生心血管事件的風險逐漸增加，提示上述指標均或可成為臨床上預測老年心力衰竭患者發生心血管事件的指標。Pearson相關性分析結果提示老年心力衰竭患者的病情嚴重程度和預后與血清25-(OH)D3存在密切關系。

4 參考文獻

1王 翔,戴 淼,黃 蕓,等.老年中重度慢性心力衰竭N末端B型鈉尿肽前體正常患者膽堿酯酶水平與心功能的關系〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2017;19(2):199-200.

2曾 雪,方小麗,何揚利,等.血清25-(OH)D3、hsCRP及NT-proBNP與慢性心衰患者心衰程度及預后的關系〔J〕.心血管康復醫學雜志,2016;25(4):394-8.

3Donneyong MM,Hornung CA,Taylor KC,etal.Risk of heart failure among postmenopausal women:a secondary analysis of the randomized trial of vitamin D plus calcium of the women's health initiative〔J〕.Circ Heart Fail,2015;8(1):49-56.

4王 喆.《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》解讀〔J〕.中國臨床醫生雜志,2016;44(5):14-6.

5Punchik B,Komarov R,Gavrikov D,etal.Can home care for homebound patients with chronic heart failure reduce hospitalizations and costs〔J〕.PLoS One,2017;12(7):e0182148.

6周熙琳,梁 輝.老年慢性心力衰竭患者外周血CD14dimCD16+單核細胞和血清C反應蛋白水平的變化〔J〕.上海交通大學學報(醫學版),2017；37(3):423-6.

7曲 迪,姚 琪,陶 袁,等.血清腦鈉肽、甲狀腺激素水平與慢性心力衰竭患者心功能的相關性〔J〕.熱帶醫學雜志,2017;17(3):380-3.

8Lin JF,Hsu SY,Wu S,etal.QT interval independently predicts mortality and heart failure in patients with ST-elevation myocardial infarction〔J〕.Int J Med Sci,2015;12(12):968-73.

9王一凱,趙林鳳.維生素D與慢性心力衰竭關系的研究進展〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2016;24(3):3-5.

10沈 亞,胡桃紅.維生素D缺乏與慢性心力衰竭〔J〕.中華老年多器官疾病雜志,2017;16(6):460-3.

11付 鵬,張 琳,牛鐵生,等.維生素D、甲狀旁腺激素與慢性心力衰竭的相關性分析〔J〕.中國現代醫學雜志,2016;26(19):80-4.

12王齊增,范云操,葉晨希,等.入院時血清維生素D水平與老年慢性心力衰竭患者近期心血管事件的關系研究〔J〕.浙江醫學,2016;38(17):1405-9.

13楊紅亮,孟利敏.25-(OH)D3、NT-proBNP、PCT對老年慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者近期預后的影響〔J〕.中國循證心血管醫學雜志,2017;9(4):443-5.