晚期腫瘤傷口管理的研究進展

劉曉惠 趙潔 郗然 姚文靜 趙玉姣 陳小冬 金琳

【摘 要】晚期腫瘤傷口是一種復雜的、無法愈合的傷口。隨著安寧療護的不斷發展，在護理晚期腫瘤傷口的患者時，緩解癥狀、減輕痛苦、提供舒適為主要目的。本文就晚期腫瘤傷口最常見的癥狀管理進行綜述，為臨床晚期腫瘤傷口護理提供參考。

【關鍵詞】晚期腫瘤傷口；管理；進展

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

腫瘤傷口（mallignant wound or malignant fungating wound）是指由于原發癌、局部或遠處腫瘤轉移到皮膚后導致的開放性和/或有滲出的惡性皮膚潰爛，表現為腔洞、皮膚表面開放性傷口、皮膚結節或從皮膚表面生長擴散出的結節。腫瘤傷口多呈蕈狀或菜花狀，或呈潰瘍型，進一步可發展為瘺或瘺管[1]。臨床上癌性傷口的發生率5%一10%，其中62%發生在乳腺癌，頭面部腫瘤24%，腹股泖生殖系統腫瘤3%，背部腫瘤3%，其他8%[2]。癌性傷口常見的相關癥狀有大量滲液、惡臭、出血、疼痛、周圍皮膚受損[3]，伴隨其出現的一系列生理、心理和社會方面的問題對病人、家屬以及護理人員都是一個不小的挑戰[4-5]。1995年英國動物生理學家Winter提出“傷口濕性愈合學說”[6]，為現代濕潤創面處理奠定了理論基礎。濕性愈合療法指以濕性愈合理論為指導的傷口換藥方法，濕性愈合療法在各種創面的治療及管理中得以應用并取得了很好的療效[7-9]，而對于有效的癌性傷口管理方法尚未進一步研究。為了維護晚期腫瘤患者尊嚴，最大程度提高其生活質量，腫瘤傷口的治療與護理管理越來越受到醫護人員的關注。

1 常見的相關癥狀

1.1 惡臭及感染 晚期腫瘤患者生命即將走到終點，身體各種生理功能已衰退，容易感染炎癥。癌性傷口的臭味主要是壞死組織、組織降解腐敗的滲出物、細菌定植和感染以及浸透滲液的敷料有關。2011 年，臺灣的一項惡性腫瘤傷口患者癥狀負擔與生活質量的研究[10]表明惡臭與患者的生活質量成明顯

的負相關，是患者生活質量的影響因素。為了減少氣味的產生，患者每天須頻繁地清洗傷口和更換敷料，增加了他們的生活負擔，減少了外出的時間，因此大多數患者待在家中，不參與社會活動，與社會隔離[11]。

1.2 大量滲液 滲液的產生主要是由于癌性傷口內微血管與淋巴管受侵犯，腫瘤細胞可以分泌血管通透性因子，血管通透性增加，引起血漿蛋白和纖維素滲出，同時傷口感染產生炎癥反應，分泌組織胺導致血管擴張，血管通透性增加，此外細菌蛋白酵素分解壞死組織也容易致滲液增加[12]。大量的滲液滲透敷料，污染患者衣物，患者和護理人員很難管理，給患者和家屬造成心理壓力。

1.3 出血 出血是癌癥傷口的常見問題，主要原因是由于惡性腫瘤細胞侵蝕至毛細血管或主要血管[13]，或因癌癥造成血小板功能低下，在移除舊敷料時損壞到脆弱的組織而造成出血。帶給患者及家屬難以忍受的痛苦。

1.4 疼痛 疼痛是困擾癌癥病人的主要癥狀[14]，腫瘤細胞壓迫神經末梢和侵蝕血管會使癌性傷口產生疼痛。傷口的疼痛程度取決于傷口的部位，侵犯組織的深度和破壞程度，有無神經侵犯，暴露神經末梢中存在的活性組織的比例，以及病人對疼痛的忍耐度和鎮痛劑的使用[15]。換藥揭除敷料及沖洗傷口操作會造成患者疼痛或疼痛加劇。

1.5 社會心理問題 晚期腫瘤傷口的惡臭、大量滲液、出血及疼痛等使患者的身心飽受折磨。多數患者感到很窘迫，不敢、不愿與人接觸，認為自己的生活就是不停地更換輔料。自我形象的紊亂、孤獨、自卑、恐懼、頻臨死亡的復雜心情，以及源于社會家庭的壓力均是導致患者心理問題的重要原因。

2 管理措施

腫瘤傷口患者治療的目標是緩解疾病所帶來的痛苦，改善生活質量，盡可能在剩余短暫的日子里有尊嚴的活著。對于臨終患者來言，舒適可能比治愈疾病更被期待[16]。

2.1 評估

護士在處理傷口時應以病人為中心，進行系統全面的評估，根據患者的傷口部位、大小、深度和形狀；滲出液的量和性狀，是否有惡臭及其程度；組織外露的類型；感染的體征和癥狀；疼痛的病史和類型；傷口周圍皮膚情況；出血情況等相關的癥狀，及患者的疾病的整體情況、心理、社會和經濟狀況，確定傷口護理需求，選擇合適治療方案。

2.2 癥狀管理措施

2.2.1 控制惡臭及感染

2.2.1.1 全身或局部使用抗生素可以減少細菌定植和臭味。有研究[17-19]報道，局部使用甲硝唑、美鹽和銀離子敷料可有效抑制和殺滅病原微生物，減少膿性分泌物，從而減輕臭味。

2.2.1.2 選用活性炭纖維敷料 衛牧娟等[20]的一項體外抗菌實驗中，將其與納米銀敷料、碳纖維敷料和普通敷料對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌的抑菌效果進行比較，結果發現納米銀- 活性炭纖維敷料的抑菌圈和抑菌率最大。

2.2.1.3 碘制劑沖洗傷口和碘制劑紗布覆蓋傷口，可以殺滅病原微生物。

2.2.1.4 腐爛的壞死組織產生的惡臭也可清創，機械性清創可引起疼痛和出血，不建議使用，臨床上一般簡單的傷口清洗可清除或去除部分松散的壞死組織，其余可選自溶性清創生物酶清創，如水凝膠敷料。

2.2.2 減少滲液

用吸濕性敷料調整傷口濕度，維持傷口滲液平衡[21]。①滲液量少：使用吸收能力較少的敷料，防止創面過干，如選擇水膠體和超薄泡沫敷料等[22]。②中等或大量滲液：使用高吸收滲液量敷料，避免過多滲液浸漬傷口或傷口周圍皮膚，選擇藻酸鹽敷料、泡沫敷料或親水纖維敷料等[23]。在選用新型敷料的同時也適當配合使用紗布或棉墊以減低換藥成本。③高滲出性瘺管：采用造口袋或傷口引流袋進行滲液收集。敷料根據傷口滲液量和臭味情況進行更換，一般每1—3d更換1次[24]。

2.2.3 控制出血

2.2.3.1 避免換藥出血尤渺寧等[25]在濕性愈合療法聯合化療在乳腺癌癌性傷口管理中研究：①保持潰瘍面適宜的濕度，防止敷料與創面粘連，移除敷料時出血。②對于易出血創面，選擇沖洗的方式清潔創面。③當傷口有少量出血時，采用干棉球壓迫止血，也可采用藻酸鹽敷料進行局部止血，它刺激血小板粘著/凝集和釋放鈣離子誘導血小板活化參與傷口止血過程，可達到有效的止血效果[26-28]。

2.2.3.2 硝酸銀棒劑進行局部止血，可吸收性止血材料如：止血海棉壓迫止血。

2.2.4 減輕疼痛

傷口處理過程中采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者疼痛程度。減少傷口侵入神經末梢引發的疼痛，可根據三階梯止疼方案給藥。用溫鹽水沖洗，避免用紗布拭子擦洗減輕疼痛[29-30]。在更換敷料過程中，選用防粘連敷料與創面接觸，以減少敷料粘連傷口引發疼痛，保持傷口處于一個濕性的環境，減少敷料的粘連，并保護裸露的神經末梢，減少疼痛的產生[31]。

2.2.5 傷口周圍皮膚管理

用吸水性更強的敷料或含有氧化鋅的糊劑皮膚保護膜保護傷口周圍皮膚；揭除敷料時動作輕柔以免損傷皮膚。外觀敷料覆蓋包扎良好，保證患者能出門能社交。

2.2.6 心理慰藉

將患者作為一個整體的人來對待，而不是僅僅關注傷口的管理。晚期腫瘤傷口會給患者帶來身體、心理、社會一系列的問題，多層面、全方位的評估是提供專業照護的基礎[32]。有的患者存在自我形象紊亂和自卑心理，主要因大量滲液、明顯惡臭和面部潰瘍為誘因；有的患者存在負罪感，主要由于病程長、醫療費用高，給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔；還有的患者意志消沉，有自殺傾向，主要由于惡性腫瘤廣泛轉移所致的全身疼痛及癌性潰瘍帶來的苦楚，使患者感到無法承受，想結束生命，擺脫病痛。因此，及時了解患者心理的動態變化，予針對性疏導負性情緒，并取得家屬的配合[33-36]。“認為會持續疼痛”的信念與目前疼痛程度呈正相關，因此，鼓勵患者家屬觸摸其身體、暗示疼痛已緩解，結果發現，患者均感到較前舒適，不再懷疑家屬厭惡自己的身體，增加了活下去的信心和勇氣。

3 討論

晚期腫瘤傷口的特點是惡臭、感染，容易產生大量滲液、出血及疼痛等，但每個傷口的特點都各不相同，隨著專科護理不斷發展，護理人員要做好傷口評估，針對不同特點的傷口采用不同的處理方法，提供針對性的個體化護理管理對策，讓患者感受到更多的愛，以減輕癥狀和傷口的管理為目的，提高患者的生活質量。

新型敷料的使用，對管理晚期腫瘤傷口起到很好的效果，但晚期腫瘤患者已花費了很高的醫療費用，加上腫瘤傷口是無法愈合的，尤其是傷口因其特點必須使用大量的敷料及增加更換次數，更增加了患者的醫療費用。選擇處理方法時，一定要向患者及家屬溝通，并根據患者的經濟情況選擇合適的敷料，既節省了患者的費用，也達到了良好的效果。

腫瘤傷口是一種難以愈合的傷口。由于病程長，醫療資源等問題，患者不能夠長期住院治療，需要培養社區的專科護理人員。同時開展傷口居家護理模式：首先護士換藥，照顧者觀摩；其次照顧者換藥，護士指導，直至照顧者掌握相關護理技能，以利于居家腫瘤傷口管理的延續性，確保患者的生活質量。

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