高血壓病暫予監外執行的評定

呂 凌，林越堅

（溫州市人民檢察院，浙江 溫州 325000）

為正確貫徹實施修改后的《刑事訴訟法》，進一步保障和促進暫予監外執行工作嚴格依法依規執行，由公、檢、法、司、衛聯合制定的司發通[2014]112號《暫予監外執行規定》（以下簡稱《規定》）自2014年12月1日起實施，同時也調整了《保外就醫嚴重疾病范圍》（以下簡稱《范圍》）。《規定》實施三年來，確實給暫予監外執行工作提供了更為明確而清晰的評定依據，有利于開展疾病診斷的甄別審查，但在涉及高血壓病的暫予監外執行評定、審查工作中仍存在一些問題。

1 案例資料

筆者對溫州地區2016年1—12月117例符合保外就醫疾病嚴重程度的病例進行了專項審查，其中約68%系因高血壓病而評定為符合暫予監外執行條件（具體疾病分類見表1）。

2 討論

2.1 高血壓病診斷審查中存在的問題

2.1.1 高血壓病的診斷與暫予監外執行條件密切相關

（1）高血壓的診斷要求與臨床分級。高血壓病是一種以動脈血壓持續升高為特征、呈進行性心血管損害的疾病，是常見的慢性病，高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素。《范圍》注釋第十一條要求依據《中國高血壓防治指南2010》判定高血壓。它的診斷標準是：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥18.7kPa（140mmHg）和/或舒張壓≥12kPa（90mmHg）；根據血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級、3級，分別對應輕度、中度、重度三個級別；心血管風險分層根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病的情況，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。臨床要求血壓值一般采用非同日測量3次以判斷血壓升高程度及其分級，尤其是輕、中度血壓升高者的定性判斷。

（2）血壓測量值是判定是否符合暫予監外執行條件的重要指標。高血壓病危險分層具體見表2，從中可見，影響高血壓病危險分層的因素與心血管危險因素、靶器官損傷情況、臨床合并疾患等方面密切相關。《范圍》第三條第四款明確指出“高血壓病達到很高危程度的，合并靶器官受損”屬于適用保外就醫的疾病范圍。也就是說，因高血壓病而符合暫予監外執行的要件之一是高血壓分層屬于很高危程度，2級高血壓水平者即使伴3項或3項以上心血管危險因素，也不屬于很高危程度。由此可見，血壓的測量值是十分關鍵的數值，是衡量高血壓病能否符合暫予監外執行條件的重要指標之一。

2.1.2 診斷測量存在誤區、盲區

臨床上強調在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用規范的方法進行測量：在未使用降壓藥物的情況下，經非同日測量2～3次，取其平均值；測量前應有至少休息5min，30min內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，以保證測量時處于平靜狀態。但是，在診斷高血壓病的臨床實踐中，也存在僅依據偶然幾次不規范的血壓測量，甚至一次測量就診斷為高血壓病的誤區[1]。而影響血壓的因素有很多，有遺傳、年齡、肥胖、飲食、藥物、情緒、環境等，特別是在特定環境下，人的情緒發生劇烈變化時，血壓往往遠高于正常值，而短短幾個小時或者幾天過后，隨情緒的緩和血壓又可恢復為正常。因此，高血壓病的診斷須以規范的血壓測量為前提。

筆者在日常審查工作中發現，審批部門根據《規定》向省級人民政府指定的醫院提出委托時，醫院時常未嚴格按照規范標準診斷。一般情況下，委托單位僅陪同一次診查，難以做到非同一日多次測量并取平均數值進行診斷與評定，只有入住監管醫院的才有可能較好遵循。本組117例審查材料中檢測結果顯示有80例血壓異常，其中77例屬高血壓3級程度，多人收縮壓達 26.7 kPa（200mmHg）以上，其中僅1例經入住監管醫院以多日多次測量所得平均數值作為診斷依據，其余均為單日單次測量。單日單次測量根本無法實現服藥情況的監管，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環孢菌素以及中藥甘草等均能使血壓升高。如果突然停服降壓藥或提前偷服升壓藥，那么當日血壓值一定會有升高，導致高血壓分級提高，造成錯誤判斷。

2.1.3 《范圍》中有關高血壓病的一些規定不盡合理

本組117例審查中發現2例單次血壓測量值在高血壓3級范圍，醫院根據其自訴吸煙史及一側頸動脈內中膜增厚超過0.9mm的超聲報告，即出具符合暫予監外執行條件疾病嚴重程度的診斷意見。筆者認為存在診斷標準把握過寬之嫌。

表2 高血壓病危險分層

首先，不區別對待受診者。臨床上根據有無規律服用降壓藥物，可將患者分為經常規治療者和未經常規治療者。一般情況下，患者服用降壓藥物可以較好地控制血壓水平。如果嚴格按照《范圍》中的注釋執行，突然停藥后血壓可能在短時間內反彈性驟升致血壓危險分層上升1～2個級別，可造成診斷干擾，這顯然不合理。

其次，界定條件有爭議。《中國高血壓防治指南2010》僅提及頸動脈超聲是高血壓的臨床檢查推薦項目之一，但未對頸動脈內中膜厚度（IMT）的測量位置和具體操作進行明確要求。而頸動脈不光滑和粥樣硬化形成者中，頸總動脈近端、遠端及頸內動脈起始部的IMT值分別與頸總動脈分叉處IMT值有顯著差異[2]，這意味著測量位置的選擇較關鍵。還有，IMT≥0.9mm與高血壓的關系存在不同觀點，雖然有報道顯示IMT增厚與高血壓密切相關，隨著高血壓分級的遞增，IMT呈現逐漸增厚表現[3]，但IMT增厚不僅是動脈粥樣硬化的早期表現，也與動脈血壓的脈壓差、遺傳、個體差異等因素有關。以0.9mm作為劃分界線在學界尚有不同的認識，有人認為IMT正常值小于1mm為厚度正常，1～1.3mm之間為增厚，大于1.3mm為斑塊形成[4]。另有學界認為IMT的增厚雖然是很重要的心血管疾病危險性表現，但不是引起這種危險性的因素，所以美國藥物管理局并未將IMT列入心血管疾病的危險因素指標；在歐洲，臨床上不需要對個別有IMT增厚的人進行治療，也不需要對個別人進行跟蹤隨訪。

最后，規定所涉及的概念過于寬泛。“吸煙”這一心血管危險因素未加限定條件，到底是要求有吸煙史，還是要求當前有吸煙事實，日吸煙量達多少，吸煙種類是否有要求均未作明確提示，故認為這個要件缺乏實際可操作性。

2.1.4 《范圍》中高血壓病與其他疾病的規定不平衡

《范圍》中原則性地指出疾病“久治不愈，嚴重影響其身心健康的”，才符合適用暫予監外執行條件。比如同類嚴重器質性心血管疾病——心臟功能不全，心臟功能在NYHA三級以上的，就指明“經規范治療未見好轉”的才符合應用條件；通觀《范圍》，多種疾病有類似表述，如第八條“嚴重內分泌代謝性疾病合并重要臟器功能障礙的，經規范治療未見好轉”。目前，高血壓疾病經常規治療方案一般多能良好控制血壓，較好地維持血壓水平，甚至部分高血壓病也是可以治愈的[5]，如果無嚴重并發癥均不至于影響在監管場所執行刑罰。但在高血壓病的診斷評定標準中未考慮是否經規范治療有好轉的情況，筆者認為這有悖于《范圍》中各類疾病嚴重程度相當的原則。

2.1.5 執法監督無具體規定

有關高血壓分級、分層及臨床并發癥的醫學診斷意見十分重要，是決定暫予監外執行的關鍵依據，而《規定》中只提到人民檢察院可以派員監督所有有關診斷、檢查和鑒別活動，但筆者在多年實際工作中尚未遇見全程介入的情況。司法實踐中由于暫予監外執行對象有一定的特殊性，對暫予監外執行中有關社區矯正的法律監督尚處于初級階段，法律規定過于籠統，監督內容不明確，且具有事后性，使得監督效果大大降低。另外，各地對社區矯正法的實施也有不同的執行細則，這可能導致異地交付監管的銜接出現問題。

實踐中還發現，委托單位派出的押送人員較固定，且轄區內有診斷資質的醫院一般僅一至兩家，而一個區級醫院有診斷資格的專科醫師也僅有數名。送檢人員較固定、診斷醫院較固定、診斷醫師較固定，使罪犯或其家屬有機會了解到疾病診斷評定環節的情況，以上這些問題都可能成為非法人員弄虛作假的制度漏洞，給高血壓病的暫予監外執行工作帶來很大風險。

另外，審核材料的司法工作人員一般不具備醫學知識，審批部門往往僅注重診斷意見，對材料的實質審查缺乏專業能力，尤其對醫院診查過程無法實施有效監督，法律法規又缺乏相關強制規定。所以說，從審查的實質要求方面來看，缺乏實施有效監督的客觀條件。

2.2 分析及建議

2.2.1 對高血壓病診斷的臨床標準應作科學界定

血壓測量須嚴格按規范要求進行，做到非同一日多次測量取平均值。有報道，對324例高血壓病患者分別使用普通血壓計測量及24 h動態血壓監測（ABPM），對比結果顯示：普通法檢出高血壓病319例，約占98.5%，24 h動態法檢出高血壓病304例，約占93.8%，排除“白大衣性高血壓”和臨界高血壓20例[6]。由于診斷對象的特殊性，筆者認為在涉及高血壓病嚴重程度的評定診斷中把24 h動態血壓監測法作為必需的測量應用，則意義重大，不僅變靜態測量為動態持續測量，還盡可能地避免了疾病因素以外的干擾，可望提高執行刑罰變更措施的精準度，更好地維護司法制度的嚴肅性和權威性。

應精確評定高血壓病危險分層的應用條件，比如“吸煙”這個概念寬泛的危險因素、超聲檢查頸動脈內中膜增厚的測量位置等。

2.2.2 完善暫予監外執行的監督程序勢在必行

暫予監外執行應有法律監督機關進行有效的監督，人民檢察院在監督審查時應有專門的鑒定人員參與。建議將暫予監外執行的申請權賦予刑罰執行機關，法院不再自行決定暫予監外執行。交付執行前需要暫予監外執行的，由羈押機關向檢察機關提出，刑罰執行機關對符合條件的罪犯，主動依職權或應罪犯申請提出《暫予監外執行意見書》，連同執行案卷材料包括診斷意見及相關診療記錄（應有連續1～2年以上的診療和用藥情況證明）一并移送檢察機關，檢察機關收到意見書后在法定期限內進行審查，認為符合暫予監外執行條件的，再將審核意見及案卷材料移送至人民法院，由法院作出裁定。

另外，為避免醫院診斷人員較固定的現狀，建議對一個地區內的、省級人民政府指定的、具有鑒定資質醫院的診斷醫師實行統一管理，分別成立多個專科醫師人才庫，衛生部門在受理診斷委托后在人才庫內隨機選取幾名專科醫師開展診斷工作。也可把診斷醫師列入司法鑒定人序列，實行鑒定人管理制度，在司法部門備案并接受司法監督，借此提高對診斷醫師的法律約束力。

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