腰椎穿刺放液試驗和腰大池置管腦脊液壓力持續測定在特發性正常壓力腦積水診療中的應用

張坤虎 陳勃勃 王保江 李虎 楊帆 高良 唐宗椿

(寶雞高新人民醫院神經外科，陜西 寶雞 721004)

腦室腹腔分流術是臨床較常見的一類iNPH治療方法。iNPH患者施術前期需接受相應篩查，以有效評估手術預后，保障分流術的治療有效性[1]。當前，臨床推腰椎穿刺放液試驗為主要輔助檢查手段，其陽性預測率高達95%以上，但靈敏度只有約80%[2-3]。本文主要探討腰大池置管腦脊液壓力持續測定與腰椎穿刺放液試驗在特發性正常壓力腦積水患者中的診療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 經回顧性分析法納入我院2018年12月至2019年12月間收治的iNPH患者50例，男33例，女17例；年齡57～81歲，平均(68.94±9.74)歲；病程1～4年，平均(2.15±0.58)年；癥狀表現：行走障礙47例，認知功能障礙44例，排泄障礙11例。納入患者經影像學等系統診斷確診為iNPH[4]；均存在程度不一的行走障礙、認知功能障礙與排泄障礙等；影像學見腦室異常擴張，EVANS指數超過0.3，腦室枕角與額角旁伴間質性水腫征象；⑤腰椎穿刺顱內初壓在70至200 mmH2O；可耐受相應治療者。已排除因諸如腦出血、顱腦外傷等顱腦疾病所致的繼發性腦積水；合并嚴重臟器疾病者；不愿配合相應治療或中途撤離研究者；嚴重全身性感染；妊娠、哺乳期女性。

1.2方法 腰椎穿刺放液試驗：指導患者取側臥位，以20G穿刺針于L3～4/L4～5間行腰椎穿刺，成功后以L型測壓管進行腦脊液壓力測定，小心地將30 ml腦脊液慢慢釋放，完畢后二次測量腦脊液壓力，穿刺針退出，將收集的腦脊液送檢。指導患者去枕平臥，持續休養6 h。腰大池置管腦脊液壓力持續測定：就腰椎穿刺放液試驗提示陰性且愿意接受進一步的腰大池置管腦脊液壓力持續測定者實施操作，此類患者于腰椎穿刺放液試驗結束1個月后進行神經功能綜合評估，確定治療前后無明顯變化者予以腰大池置管腦脊液壓力持續測定，腰大池引流管購自美國美敦力公司，同樣指導患者取側臥位，以穿刺針于L3～4/L4～5間行蛛網膜下腔穿刺，引流管成功置入后予以固定，并將管末端與一次性壓力傳感器相連接。依據標準流程經NEUMATIC DCR數據采集系統就RAP、顱內壓等各生物學參數進行相應記錄與分析，腰大池持續測定12 h，篩查過程中不予腦脊液引流操作。

1.3觀察指標 予所有iNPH患者治療前后神經功能評估，并收集腰椎穿刺放液試驗與腰大池置管腦脊液壓力持續測定試驗篩查結果，統計各項試驗篩查后的分流手術執行情況，觀察術后分流管堵塞、顱內感染等常見并發癥發生情況，并收集術后患者癥狀改善情況。采用經折返計時行走測試(TUG)[5]評估患者行走功能恢復情況，為患者指定一條長3 m、平坦的路徑進行往返走計時測試，3次試驗后取均值，并于治療后再次進行TUG，若較之治療前改善超10%，即評估為癥狀改善。采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[6]與簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[7]評估患者認知功能恢復情況，并于治療后再次估分，若較之治療前改善超3分，即評估為癥狀改善。觀察患者1 d內的尿急、尿頻或尿失禁次數，并將之與治療后相應癥狀發生頻率進行比對，改善超20%，即評估為癥狀改善。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.150例iNPH患者總體手術執行情況 50例iNPH患者中，執行手術者37例(74.00%)，未執行手術者13例(26.00%)；所有患者術后均未出現分流管堵塞、顱內感染等風險事件(0.00%)；接受分流術治療者中，癥狀改善者31例(83.78%)，癥狀未改善者6例(16.22%)。

2.2腰椎穿刺放液試驗結果與手術執行情況 50例iNPH患者中，腰椎穿刺放液試驗提示陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有腰椎穿刺放液試驗提示陽性者均接受分流術治療，術后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。

2.3腰大池置管腦脊液壓力持續測定試驗結果與手術執行情況 20例腰椎穿刺放液試驗陰性者中，7例接受腰大池置管腦脊液壓力持續測定并行分流術對癥治療，腰大池置管腦脊液壓力持續測定提示RAP>0.6者3例(42.86%)，此3例患者術后癥狀改善者2例(66.67%)，癥狀未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，此4例患者術后癥狀改善者1例(25.00%)，癥狀未改善者3例(75.00%)。RAP>0.6時患者術后癥狀改善率高于RAP≤0.6時，差異有統計學意義(χ2=34.970，P=0.001<0.05)。

3 討 論

本文結果顯示，50例患者中執行手術者37例(74.00%)，所有患者術后未出現并發癥(0.00%)；術后癥狀改善者31例(83.78%)，未改善者6例(16.22%)。50例患者中腰椎穿刺放液試驗陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有陽性患者接受分流術治療，術后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。7例腰椎穿刺放液試驗陰性者接受腰大池置管腦脊液壓力持續測定并行分流術對癥治療，RAP>0.6者3例(42.86%)，術后癥狀改善者2例(66.67%)，未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，術后癥狀改善者1例(25.00%)，未改善者3例(75.00%)；RAP>0.6時患者術后癥狀改善率高于RAP≤0.6時(P<0.05)。這是因為RAP能夠間接反映腦室的彈性儲備空間，該值越接近于0，約表明顱內容積變化對顱內壓變化無顯著影響，提示顱內有良好代償空間，有一定腦積水代償能力；而當該值接近1時，提示處于壓力-容積曲線的右側陡直區間，患者顱內代償能力差，當耗盡腦代償儲備能力時，RAP可降至負數。分流術可影響該值下降，故臨床將RAP作為患者顱內彈性儲備能力變化評估的敏感指標。本次研究提示腰椎穿刺放液試驗系分流術治療有效率的科學評估工具，而RAP>0.6可作為腰椎穿刺放液試驗靈敏度缺陷的補充篩查機制[8]。