安徽醫科大學第一附屬醫院2016年臨床分離菌耐藥性監測

曹 林， 沈繼錄， 王中新， 徐元宏

隨著抗生素的廣泛和不合理應用，我國面臨著細菌耐藥性不斷增強的嚴峻挑戰，及時了解細菌耐藥性的分布、變遷等情況，對指導臨床合理使用抗生素具有重要意義。現將安徽醫科大學附屬第一醫院2016年常見臨床分離菌的耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集我院2016年1月1日－12月31日臨床各科室送檢標本分離菌（剔除同一患者同一部位重復菌株）。

1.1.2 培養基和抗菌藥物 藥敏試驗所用培養基為Mueller-Hinton瓊脂，抗菌藥物紙片購自于英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 質控菌株 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購于衛生部臨檢中心。

1.2.2 菌株鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定均采用法國生物梅里埃VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡進行細菌鑒定和藥敏試驗。對于儀器法MIC范圍不能滿足CLSI折點判斷要求的藥物，采用紙片擴散法測定。藥敏試驗結果根據2015年CLSI[1]標準來判斷。

1.2.3 多重耐藥菌株 多重耐藥菌是指可對3類或3類以上抗菌藥物耐藥的病原菌。

1.2.4 產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）的檢測 根據CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗測定產ESBL株。

1.2.5 統計分析方法 使用WHONET5.6軟件對結果進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌及其構成

2.1.1 病原菌分布概況 2016年我院臨床共分離出5 406株非重復菌株，其中革蘭陽性菌1 386株，占25.6%，革蘭陰性菌4 020株，占74.4%。分離的病原菌中前4位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌中凝固酶陰性的葡萄球菌575株，占41.5%（575/1 386），金黃色葡萄球菌共318株，占22.9%（318/1 386），腸球菌屬占22.1%（306/1 386）。革蘭陰性菌中大腸埃希菌為主要分離菌，共1 247株，占31.0%（1 247/4 020），不發酵糖革蘭陰性桿菌1 255株，占31.2%（1 255/4 020），腸桿菌科細菌2 793株，占69.5%（2 793/4 020），見表1。

表1 2016年臨床分離菌分布Table 1 Species distribution of the clinical isolates in 2016

2.1.2 不同標本類型病原菌分布概況 臨床分離菌主要來源于呼吸道、尿液（中段尿）、傷口分泌物、血液和骨髓、膽汁、無菌體液等標本，以呼吸道和尿液標本最多，分離到1 913株和1 441株，占菌株總數的35.4%和26.7%。呼吸道標本分離菌中以鮑曼不動桿菌為主，占23.6%（452/1 913）；其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，各占20.5%（392/1 913）和15.5%（297/1 913）。尿液標本分離菌中大腸埃希菌占52.2%（752/1 441）；其次為肺炎克雷伯菌，占6.9%（99/1 441）。血液標本分離菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，各占21.3%（158/743）和9.8%（73/743）。傷口分泌物標本分離菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主，各占22.1%（99/448）和17.2（77/448）。無菌體液和膽汁標本分離菌中均以大腸埃希菌為主，各占24.5%（160/654）和38.7%（79/204）。

2.1.3 各不同科室病原菌分布概況 5 406株細菌中，住院患者分離株占98.1%（5 304/5 406）；門診患者分離株占1.9%（102/5 406）。臨床各科室中以腎內科、泌尿外科、重癥醫學科、內分泌科等科室為主，分離到的細菌各占9.9%（536/5 406）、9.3%（503/5 406）、7.8%（421/5 406）和5.8%（314/5 406）。其中腎內科分離菌以大腸埃希菌為主，占37.1%（199/536）；泌尿外科分離菌以大腸埃希菌為主，占45.3%（228/503）；重癥醫學科和急診ICU分離菌以鮑曼不動桿菌為主，占24.9%（105/421）和32.1%（84/262）。

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，尚未發現耐藥菌株。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）檢出率為52.2%（166/318）和80.3%（462/575），甲氧西林敏感株（MSCNS和MSSA）對各抗菌藥物的耐藥率明顯低于MRCNS和MRSA。見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共檢出腸球菌屬306株，其中糞腸球菌140株，占45.8%（140/306）；屎腸球菌146株，占47.7%（146/306）。屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為43.5%和56.6%。屎腸球菌檢出少量對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株；糞腸球菌未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。見表3。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株共檢出745株和200株，各占59.7%（745/1 247）和30.6%（200/654），比2014年檢出大腸埃希菌中的產ESBL菌株比例明顯增加。產ESBL菌株對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESBL菌株。全年共檢出碳青霉烯類耐藥菌株1 046株，腸桿菌科中檢出耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌分別為126株、44株、20株和15株。從藥敏試驗結果中看，大多數腸桿菌科細菌對大部分抗菌藥物均有較高的敏感率，尤其對碳青霉烯類抗生素仍有較高敏感率。大腸埃希菌對大多數頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，對β內酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類抗生素敏感率較高。克雷伯菌屬對大多數頭孢菌素類、青霉素類抗生素耐藥率比大腸埃希菌低。陰溝腸桿菌類對大多數頭孢菌素類、氟喹諾酮類均有較高敏感率。綜上，腸桿菌科細菌對大多數第一代和第二代頭孢菌素、氨芐西林、哌拉西林等青霉素類抗生素耐藥率較高，對阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦等β內酰胺酶抑制劑復合制劑、第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、替加環素等則有較高敏感率。見表4-1，表4-2。

表4-1 產和非產ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4-1 Susceptibility of the ESBL-producing and non-ESBL-producing E. coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表4-1（續）Table 4-1（continued）（%）

表4-2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4-2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4-2（續）Table 4-2（continued）（%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 分離出鮑曼不動桿菌557株（占44.4%，557/1 255）、銅綠假單胞菌452株（占36.0%，452/1 255）、嗜麥芽窄食單胞菌共分離出156株（占12.4%，156/1 255）、伯克霍爾德菌屬90株（占7.2%，90/1 255）。銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均在60%以上，耐藥率在10%～20%，對頭孢吡肟和頭孢他啶敏感率在70%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.7%和18.2%，對氨基糖苷類抗生素的敏感率則均在70%以上。鮑曼不動桿菌對大部分所測抗菌藥物耐藥率在60%以上，只對阿米卡星、米諾環素、替加環素和多黏菌素B保持較高的敏感率。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、替加環素和頭孢哌酮-舒巴坦保持較高敏感率（均在90%以上）。伯克霍爾德菌屬對米諾環素敏感率最高，為85.7%，對所測其他抗菌藥物敏感率均在50%以上。見表5。

2.3.3 碳青霉烯類耐藥菌株 共分離到碳青霉烯類耐藥菌株1 046株，其中以鮑曼不動桿菌所占比例最大，為430株，占41.1%（430/1 046），其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、大腸埃希菌等，各占17.4%（182/1 046）、12.0%（126/1 046）、7.6%（79/1 046）、4.2%（44/1 046）。

碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌對青霉素類及酶抑制劑復合制劑、頭孢菌素類及酶抑制劑復合制劑、部分氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率在80%以上，僅對多黏菌素B、米諾環素、替加環素保持較高敏感率，對阿米卡星敏感率在50%左右。耐碳青霉烯類大腸埃希菌對頭孢西丁敏感率在50%左右，對阿米卡星、磷霉素、多黏菌素B、替加環素、米諾環素保持較高敏感率；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素等的敏感率在50%左右，對多黏菌素B敏感率較高；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌僅對多黏菌素B、米諾環素、替加環素保持較高敏感率。綜上，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌僅對替加環素、米諾環素、多黏菌素等藥物保持較高敏感率，臨床用藥范圍窄。見表6。

3 討論

2016年我院共分離出5 406株非重復細菌，其中革蘭陰性菌共4 020株，占74.4%（4 020/5 406），革蘭陽性菌共1 386株，占25.6%（1 386/5 406）。排在前6位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別占23.1%（1 247/5 406）、12.1%（654/5 406）、10.6%（575/5 406）、10.3%（557/5 406）、8.4%（452/5 406）和 5.9%（318/5 406），與我院2014年細菌耐藥監測結果基本一致 ，但凝固酶陰性葡萄球菌檢出率比2014年有所升高，提示目前臨床上凝固酶陰性葡萄球菌感染越來越多，應引起足夠重視。革蘭陽性菌中排名前3位的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡色葡萄球菌和腸球菌，與2013年CHINET細菌耐藥監測網的結果相近[2]。

本次監測結果顯示，2016年我院MRSA和MRCNS的檢出率分別為52.2%（166/318）和80.3%（462/575），相較之我院2014年MRSA和MRCNS的檢出率有所下降[3]。MRSA檢出率低于2014年CHINET細菌耐藥監測網數據[4]。本次監測顯示，MRSA對萬古霉素、達托霉素、利奈唑胺、呋喃妥因有較高的敏感率，未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。MSSA對常用抗菌藥物的敏感率明顯高于MRSA。目前臨床分離出的腸球菌越來越多，主要來自于尿液、膽汁等標本。此次監測結果顯示，腸球菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，其中屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環丙沙星耐藥率均在88%以上，而糞腸球菌僅為3.6%、2.1%和27.9%。因此，臨床懷疑腸球菌感染時，要選擇性針對用藥。此次檢出少量耐萬古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌，耐藥率與2014年監測結果相仿，但要繼續加強抗菌藥物合理使用，防止該類耐藥菌的流行。

表5 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株共檢出745株和200株，占各自菌種的59.7%和30.6%，大腸埃希菌ESBL檢出率明顯高于2013年CHINET的 ESBL檢出率[5]。本次監測顯示，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類、替加環素、第三代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑仍有較高的敏感率，其中對碳青霉烯類抗生素敏感率均高于80%。但目前臨床上對碳青霉烯類抗生素的耐藥性越來越嚴重，尤以肺炎克雷伯菌為著，本次監測提示肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為15.7%和17.6%。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌屬中共檢出碳青霉烯類耐藥菌株44株（占4.2%）、20株（占1.9%）和15株（占1.4%），從科室分部來看，主要集中在ICU、老年干部病房，因此應加強病房的徹底消毒、感染患者的監測隔離、加強患者護理、減少侵襲性醫療器械的使用和合理使用抗菌藥物，有效控制碳青霉烯類耐藥菌株在我院流行[6-7]。

表6 碳青霉烯類耐藥菌株對抗菌藥物的耐藥率與敏感率Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents（%）

我院檢出的不發酵糖革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主。本次監測結果提示，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南敏感率較高，分別為68.6%和76.5%，對頭孢菌素類、氨基糖苷類等抗生素敏感率也較高，均在60%以上。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率在40%以下的僅有阿米卡星（35.1%）、米諾環素（11.7%）、替加環素（2.9%）、多黏菌素B（1.2%），對常用的頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素均有很高耐藥率，其中對亞胺培南和美羅培南耐藥率為74.9%和72.4%。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌主要分離自重癥醫學科、ICU、呼吸內科，各占20.0%（86/430）、36.3%（156/430）、6.0%（26/430）。臨床研究表明鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，近年來，鮑曼不動桿菌感染率逐年上升，其耐藥率尤其是對亞胺培南的耐藥率不斷升高。鮑曼不動桿菌對幾乎各類化學結構的臨床常用抗菌藥物呈現高度的天然固有耐藥性和獲得性耐藥性，目前已知有以下耐藥機制：①耐藥酶或藥物滅活酶的產生；②外膜蛋白的減少、缺失或突變；③藥物外排泵的形成[8]；④藥物作用靶位的改變或受到保護，如青霉素結合蛋白（PBP）表達減低或缺乏；⑤可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞[9]。因此在臨床上要密切關注鮑曼不動桿菌感染者，避免頭孢菌素類、喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的不合理使用，防止耐藥菌株進一步泛濫。

綜上所述：本次監測結果與往年監測結果相比，較為嚴峻。凝固酶陰性葡萄球菌感染越來越多，泛耐藥菌株不斷出現，碳青霉烯類抗生素耐藥率越來越高。對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的治療，臨床可選用的抗菌藥物很少。因此抗菌藥物耐藥情況嚴重，應加強臨床工作者合理用藥培訓，根據藥敏結果合理選擇使用抗菌藥物，避免細菌耐藥情況越發嚴重和防止泛耐藥菌醫院內傳播。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].20th informational supplement， 2015，M100-S26.

[2] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

[3] 潘亞萍，王中新，徐元宏，等. 2014年安徽醫科大學第一附屬醫院細菌耐藥監測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（4）：491-501.

[4] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[5] 沈繼錄，潘亞萍，徐元宏，等. 2005-2014年CHINET大腸埃希菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（2）：129-140.

[6] 陳亞男，劉菁，田麗梅，等. ICU多重耐藥菌目標性監測與干預效果分析[J]. 中國感染控制雜志，2016，16（1）：58-65.

[7] LYNCH JP 3rd ，ZHANEL GG，CLARK NM，et al. Infections due toAcinetobacter baumanniiin the ICU：treatment options[J].Semin Respir Crit Care Med， 2017 ，38（3）：311-325.

[8] NI W， LI Y， GUAN J，et al. Effects of efflux pump inhibitors on colistin resistance in multidrug-resistant gram-negative bacteria[J]. Antimicrob Agents Chemother，2016，60（5）：3215-3218.

[9] 吳春陽，顧國浩，錢雪峰. 鮑曼不動桿菌耐藥機制及其對策研究的新進展[J]. 國際檢驗醫學雜志，2013，34（2）：174-176.