濾膜法與傾注法兩種方法檢測內鏡消毒效果的結果比較

朱艷秋，張 滿，楊 懷，劉 瑋，薛 婷，牟 霞

(1 貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002； 2 東南大學，江蘇 南京 210009)

近年，醫院內鏡技術發展迅速，內鏡在臨床檢查、診斷和治療中的應用越來越廣泛，但由于其具有結構精細、不耐高溫、管腔細長等特點，以及長期反復使用后易形成難以清洗掉的生物膜等，導致內鏡清洗消毒后常殘留微生物[1-4]。近年來，由于多重耐藥銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類腸桿菌等較多見，軟式內鏡消毒前清潔不徹底可傳播致命病原體更是名列《2016年十大醫療技術危害名單》榜首[5-6]。雖然我國2012年頒布的醫院消毒衛生標準(GB15982—2012)已將內鏡清洗消毒后效果的檢測方法進行了修改，但濾膜法在醫院人力、財力、精力上的投入較原有的傾注法大為增加，尤其在很多基層醫院還未開展。為深入了解濾膜法[7]對消毒內鏡消毒效果的檢測效率，為更科學地落實感染控制措施提供循證依據，本研究于2017年8月將兩種方法監測的結果進行了對比分析，現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 試驗材料 50 mL一次性注射器、無菌過濾器(孔徑0.45 μm)、含相應中和劑的采樣液，營養瓊脂培養基及培養器材。

1.2 試驗設計

1.2.1 患者同質性 為保證試驗的同質性，研究者提前通知相關科室，針對待檢測的同一條內鏡，盡量選擇年齡、性別、病種、經濟等人口經濟學水平一致的患者進行先后檢測。

1.2.2 內鏡統一性 為排除不同內鏡對試驗結果的影響，對每一條內鏡都進行編碼。選擇同一編碼內鏡，第一次檢測后用濾膜法收集采樣液，收集完畢后緊接著對事先安排好的同質患者用的內鏡檢查完畢后再采用傾注法收集采樣液。

1.2.3 器材一致性 為防止不同采樣液和試驗器材對試驗結果一致性的影響，所有收集、培養所用的器材均屬于同一廠商、同一批次的產品。

1.2.4 收集人員一致性 整個收集開始前，對所有收集人員進行嚴格的培訓，保證同一條內鏡由同一個收集員采用統一標準的方法進行收集。

1.3 試驗方法

1.3.1 采樣方法 傾注法：按照內鏡清洗消毒技術操作規范[8](2004年版)，用無菌注射器抽取10 mL含相應中和劑的采樣液，從待檢內鏡活檢口注入，用無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2 h內檢測。濾膜法：按醫院消毒衛生標準(GB 15982—2012)，采用無菌注射器抽取50 mL含相應中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內鏡管路，全部收集并送檢。

1.3.2 檢測方法 傾注法：將送檢液用旋渦器充分振蕩，各取0.5 mL，分別加入2個直徑90 mm無菌平皿，每平皿分別加入已熔化的營養瓊脂15 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于(36±1)℃培養48 h后計數。菌落總數(CFU/件)=2個平板菌落數平均值×20，計算出總菌落數。濾膜法：將洗脫液充分混勻，取洗脫液1.0 mL接種平皿，加入已熔化的營養瓊脂15 mL，(36±1)℃恒溫箱培養48 h，計數菌落數(CFU/件)。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養瓊脂平板上，置 (36±1)℃溫箱培養48 h，計算菌落數。當濾膜上的菌落可計數時：內鏡上總菌落數(CFU/件)=平皿菌落數+濾膜上菌落數；當濾膜上的菌落不可計數時，菌落總數(CFU/件)=平皿菌落數×50。

1.4 統計方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析，定性資料兩組比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傾注法和濾膜法檢測內鏡細菌分布情況 濾膜法與傾注法各檢測96條內鏡，按消毒后內鏡檢出菌落數0、1～10、11～20、21～300、>300 CFU/件進行分組，經秩和檢驗結果顯示，鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡和腸鏡傾注法和濾膜法檢測內鏡消毒后菌落數分布，差異均有統計學意義(均P<0.05)，濾膜法檢出的菌落數高于傾注法。見表1。

表1 傾注法和濾膜法檢測各種消毒內鏡的細菌分布(份數)

2.2 傾注法和濾膜法檢測內鏡合格率比較 傾注法消毒效果監測平均合格率為91.67%，濾膜法消毒效果監測平均合格率為88.54%，兩種監測方法的合格率比較，差異無統計學意義(χ2=0.53，P=0.630)。傾注法和濾膜法檢測各種內鏡，各組合格率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 傾注法和濾膜法檢測各種內鏡的消毒效果比較

3 討論

有效的內鏡清洗消毒能夠保障患者健康，保障內鏡手術的安全開展，以及減少內鏡相關感染。本研究所有檢測內鏡經清洗后采用0.55%鄰苯二甲醛消毒5～6 min后立即進行采樣，采樣前均對所用消毒劑進行濃度監測及微生物學監測(均合格)，清洗消毒人員、采樣人員、試驗條件、采樣季節等相同，保證了試驗的可比性。本研究中濾膜法消毒后的胃鏡檢測合格率為87.50%，與國內學者楊洪彩等[9]的研究結果(88.60%)和國外學者Chiu等[10]的研究結果(89.3%)一致。

根據中華人民共和國藥典微生物限度檢測，常用的細菌接種方法：傾注法、涂布平板法及濾膜法。傾注法操作簡單、方便，但在固體培養基上生長的菌落可能起源于單個或多個細菌。若多個細菌團聚在一起或同時黏附到某個無機或有機顆粒物表面，而采樣時由于采樣液體積有限，不能彼此分離團聚細菌，或采樣時沖洗不充分，導致最終只能形成1個菌落，或未沖洗到有微生物存在的部位甚至未形成菌落，從而低估總菌量，形成假陰性。濾膜法最早由Taylor等[11]提出，適用于低濃度液體的標本菌種分離和計數，提高細菌檢出率，該方法通過加大采樣液體量，使采樣時對內鏡管腔進行充分清洗，經過濾膜富集濃縮后，得到的結果更準確，可提高檢出率，從而更有利地發現內鏡清洗消毒工作中存在的隱患。此外，研究顯示，產色素菌在濾膜上生長速度快，而且易挑出單菌落進行種類鑒定及生化分析。在細菌培養過程中用濾膜法時其代謝產物和拮抗物質不易橫向擴散，有利于菌落的獨立生長，避免菌落出現遷延現象，排除了優勢菌群的干擾，菌落易分辨，提高了實驗的準確性[12]。傾注法和濾膜法檢測內鏡消毒后的合格率比較，差異無統計學意義，可能是標本量少，或者可能是臨床的清洗消毒技術提高，大部分內鏡消毒后細菌量在合格范圍內。但是內鏡消毒效果監測不應僅停留在清洗消毒效果合格與否，感染管理人員應通過有效的監測結果透過現象看本質，使監測作為有力的評價手段。了解清洗消毒設備運轉是否正常，清洗消毒程序是否落實到位，從而發現問題，解決問題，完成PDCA的閉環管理。本研究通過應用濾膜法進行內鏡消毒效果檢測，鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡和腸鏡的菌落數分布(0、1～10、11～20、21～300、>300 CFU/件組)比較，差異均有統計學意義，表明濾膜法可提高標本的菌落檢出量，同時注重在采樣過程結合清洗消毒的環節，出現陽性不合格標本時，及時分析不合格原因，提出并落實整改措施，對于在合格范圍內但是接近合格值的標本應提醒臨床重視內鏡的清洗消毒質量，從而達到提高內鏡檢查安全性的目的。

總之，不管采用哪種檢測方法，醫務人員都應按照國家相關標準和規范，做好消毒前的預處理、消毒劑濃度的監測、消毒時間的控制及消毒后干燥等每一個細節，建議有條件的各級醫療機構使用濾膜法檢測，及時發現內鏡消毒工作中存在的問題，提高清洗消毒質量，保障患者醫療安全。

[參 考 文 獻]

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