中國不同地區12所三甲綜合醫院護士靜脈采血職業防護現狀

袁 乾，袁素娥，張 瑩，吳遼芳，李 輝，李云霞，李映蘭

(1 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008； 2 中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

血源性病原體職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中，通過眼、口、鼻及其他黏膜，破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。靜脈采血作為最常見侵入性醫療操作之一，是臨床護理人員日常工作的重要組成部分。采血一般使用較大中空針頭，采集血液時針頭內攜帶大量血液，醫務人員一旦發生意外針刺，較其他銳器更容易感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、瘧疾等血源性疾病[2]。研究[3]顯示，護理人員比其他醫務人員更容易發生血源性病原體職業暴露。靜脈采血導致護理人員血源性病原體職業暴露已成為我國醫務人員首位危險因素[4-5]。為了解臨床護理人員靜脈采血職業防護現狀，本研究于2015年5月—2016年5月對我國12所三甲綜合醫院臨床一線護士靜脈采血行為進行調查評估，以期為管理者制定切實可行的降低護理人員靜脈采血職業暴露策略、促進醫務人員職業健康提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 研究對象為臨床一線護士。納入標準：有護士執業資格證書并注冊；自愿參與本研究；2015年5月—2016年5月均在職、在崗。

1.2 抽樣方法 按中國六大地理分區(華東、華南、華西、華北、東北、華中)進行分層，在每個地區的省會和直轄市，便利抽取2所三甲綜合醫院，一共抽取12所，分別記為醫院A、B、C……L。按醫院所在的地理分區進行分組，醫院F、K在華東組，醫院B、I在華南組，醫院A、C在華北組，醫院G、H在華中組，醫院E、L在東北組，醫院D、J在華西組。分別調查這12所醫院有靜脈采血操作的科室，將每所醫院采血科室總數記為N1，N2，N3，……N12，在每所醫院便利抽取n=N/10個科室，分別得到n1，n2，n3，……n12共計89個科室。再整群抽取這89個科室的所有臨床一線護士進行回顧性問卷調查。

1.3 調查工具 問卷在參閱文獻并咨詢多學科專家的基礎上自行設計形成。問卷內容包含一般資料(性別、年齡、文化程度、科室、工作年限、職稱、靜脈采血月工作量)、采血職業防護組織管理及職業防護行為三部分。采血職業防護組織管理包含應急預案、培訓管理、應急指導和預防用藥3個維度5個條目。采血職業防護行為部分分為6個維度(病史評估、手衛生、戴手套、采血管位置、針頭處置和拔針按壓)14個條目。本調查研究已獲得中南大學湘雅醫院倫理委員會批準。問卷發放前對調查人員組織統一的培訓，培訓合格后將調查人員分配到研究對象所在的醫院，征得本人同意并簽署知情同意書后發放。紙質問卷以匿名的方式填寫，并當場收回。在12所醫院發放的問卷全部收回后，仔細檢查每一份問卷的回復情況，刪除問卷條目不應答比率超過10%的無效問卷。

1.4 統計學方法 應用Excel進行數據錄入，SPSS 18.0進行統計分析。計數資料描述采用人數、率、百分比，樣本率的比較采用χ2檢驗；當超過20%的單元格期望計數少于5時，采用Pearsonχ2檢驗；以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共調查12所醫院89個科室，共計護理人員3 176名，回收問卷2 976份，回收率為93.70%。本次調查中護理人員平均年齡為29.74歲，其中1 895名(63.68%)為本科及以上學歷。1 016名(34.14%)護士，1 455名(48.89%)護師，主管護師及以上人員505名(16.97%)。護士每月人均靜脈采血次數最多為華南地區，為299.88次；最少為華北地區，為102.03次。調查對象的基本資料見表1。

表112所醫院護士靜脈采血職業防護現狀調查對象的基本資料[人數(%)]

Table1Basic data of nurses who were surveyed occupational protection during venous blood sampling in 12 hospitals (No. of nurses[%])

項目華東(n=419)華南(n=828)華北(n=469)華中(n=515)東北(n=331)華西(n=414)科室 內科184(43.91)393(47.46)262(55.86)229(44.47)112(33.84)217(52.42) 外科130(31.03)221(26.69)135(28.79)193(37.48)155(46.83)144(34.78) 婦產科24(5.73)55(6.64)31(6.61)30(5.82)30(9.06)14(3.38) 兒科37(8.83)25(3.02) 1(0.21)36(6.99) 7(2.12) 9(2.17) 門診 4(0.95)18(2.18) 8(1.71) 9(1.75)16(4.83)13(3.14) 急診40(9.55)116(14.01)32(6.82)18(3.49)11(3.32)17(4.11)文化程度 中專 3(0.72)21(2.54)10(2.13) 6(1.17) 8(2.42)28(6.76) 大專103(24.58)337(40.70)112(23.88)161(31.26)122(36.86)170(41.06) 本科304(72.55)466(56.28)341(72.71)334(64.85)195(58.91)210(50.73) 碩士及以上 9(2.15) 4(0.48) 6(1.28)14(2.72) 6(1.81) 6(1.45)職稱 護士156(37.23)313(37.80)99(21.11)214(41.55)115(34.74)119(28.75) 護師156(37.23)422(50.97)250(53.30)246(47.77)152(45.92)229(55.31) 主管護師及以上107(25.54)93(11.23)120(25.59)55(10.68)64(19.34)66(15.94)

2.2 靜脈采血職業防護的組織管理情況 靜脈采血職業防護組織管理分為應急預案、培訓管理、應急指導和預防用藥等方面的情況。4個條目(護理部組織采血安全質量培訓、醫院組織定期靜脈采血培訓、醫院針刺傷應急預案、能得到針刺傷應急指導及預防用藥)回答人數分別為2 895、2 919、2 927、2 906名，其中醫院針刺傷的應急預案知曉率高達99.42%。各醫院均開展了靜脈采血安全質量培訓，84.91%的參與者反映是由醫院護理部人員組織相關培訓；71.01%(1 798/2 532)每年參加培訓1次，17.65%(447/2 532)每年參加培訓2～3次，6.08%(154/2 532)每年參加培訓4～5次。如果被血源性傳播疾病患者用過的針頭刺傷，82.56%(2 286/2 769)的參與者認為需要預防性用藥，95.66%的參與者能得到針刺傷應急指導及預防用藥。見表2。

表2不同地區調查對象對靜脈采血職業防護組織管理的知曉情況*[人數(%)]

Table2Awareness of occupational protection organization management among surveyed nurses in different regions during venous blood sampling(No. of nurses[%])

組織管理全部華東華南華北華中東北華西χ2P護理部組織采血安全質量培訓2458(84.91)346(83.78)632(78.90)416(90.83)412(81.26)297(93.40)355(89.20)64.340.00醫院組織定期靜脈采血培訓2776(95.10)389(94.19)750(92.25)437(94.59)480(96.19)322(98.47)398(98.27)34.040.00醫院針刺傷應急預案2910(99.42)415(99.76)788(99.49)458(98.49)510(99.42)327(99.39)412(100.00)10.21#0.07能得到針刺傷應急指導及預防用藥2780(95.66)411(99.28)760(96.45)422(91.54)483(94.71)303(93.23)401(98.28)45.600.00χ2586.80126.46350.2729.44139.5828.10241.00P0.000.000.000.000.000.000.00

*：表中組織管理項目有未填寫造成的缺項；#：為Pearsonχ2值

2.3 采血時職業防護情況 采血職業防護行為調查了病史評估、手衛生、戴手套、采血管位置、針頭處置和拔針按壓等方面執行情況。9個條目(采血前知曉患者傳染病史、采血前進行手消毒、快速手消毒劑七步手消毒、采血時佩戴手套、佩戴手套的時機、每位患者抽血后均更換手套、采血時保持采血管尾端向下、單手直接丟棄針頭、銳器盒收集廢棄針頭)回答人數分別為2 916、2 918、2 918、2 893、2 450、2 476、2 861、2 921、2 924名，執行率最高為銳器盒收集廢棄針頭、采血前進行手消毒，均占99.01%。采血時佩戴手套者僅65.71%，其中最高為華西地區(98.03%，398/406)，最低為華北地區(25.00%，115/460)，不同地區間比較差異有統計學意義(χ2=617.32，P<0.01)；單手直接丟棄廢棄針頭執行率為49.47%，最高為東北地區(66.16%，217/328)，最低為華東地區(40.83%，167/409)，不同地區間比較差異有統計學意義(χ2=70.28，P<0.01)。每個地區具體防護行為執行率組內比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3不同地區調查對象在靜脈采血時職業防護執行情況*[人數(%)]

Table3Implementation of occupational protection among surveyed nurses in different regions during venous blood sampling(No. of nurses[%])

*：表中靜脈采血職業防護行為項目有未填寫造成的缺項；#：為Pearsonχ2值

2.4 采血后拔針按壓情況 采血后拔針按壓情況的4個條目(囑患者按壓穿刺點上方血管刺入點、按壓穿刺點手指數、凝血功能障礙患者按壓10分鐘以上、采血后均對患者進行按壓指導)回答人數分別為2 799、2 720、2 722、2 835名，63.55%(1 808/2 845)的調查對象采用無菌棉球按壓穿刺點，2.28%(65/2 845)使用潔凈的紗布。囑患者按壓穿刺點上方血管刺入點最高為華中地區(74.95%，380/507)，最低為東北地區(48.73%，154/316)，不同地區間指導患者按壓部位正確率比較，差異有統計學意義(χ2=93.84，P<0.01)。不同地區間調查對象在使用兩指拔針按壓和凝血功能障礙患者按壓10分鐘以上的知曉情況比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為70.45、19.63，均P<0.01)。見表4。

表4不同地區調查對象采血后拔針按壓行為*調查結果[人數(%)]

Table4Behaviors of pressing after pulling needle of blood sampling among surveyed nurses in different regions(No. of nurses[%])

拔針按壓全部華東華南華北華中東北華西χ2P囑患者按壓穿刺點上方血管刺入點1831(65.42)229(57.83)554(71.85)256(58.85)380(74.95)154(48.73)258(68.98)93.840.00按壓穿刺點手指數 三指513(18.86)34(8.70)135(18.05)60(14.35)86(17.55)134(43.51)64(17.53)155.490.00 兩指1641(60.33)245(62.66)448(59.89)258(61.72)320(65.31)122(39.61)248(67.95)70.450.00 一指487(17.91)90(23.02)142(18.98)88(21.05)72(14.69)52(16.88)43(11.78)23.330.00 不確定 79(2.90)22(5.63)23(3.07)12(2.87)12(2.45) 0(0.00)10(2.74)19.960.00凝血功能障礙患者按壓10分鐘以上2406(88.39)319(82.43)672(90.20)373(88.81)438(89.39)289(91.17)315(86.78)19.630.00采血后均對患者進行按壓指導2789(98.38)394(97.28)756(99.21)440(97.56)499(97.84)318(99.69)382(98.45)12.600.03

*：表中拔針按壓項目有未填寫造成的缺項

3 討論

靜脈采血過程中護理人員容易發生血源性病原體職業暴露而危及自身安全。因此，世界衛生組織(WHO)在2010年制定了《靜脈采血的最佳操作》指南[2]，在標準流程、防護設備使用、采血培訓、處置銳器及監管評估方面提供了執行規范，以降低醫務人員職業暴露風險。本研究結果顯示，我國護士采血時安全氛圍有待加強，具體表現在自我防護意識低、穿戴個人防護用品依從性差、安全丟棄銳器理念欠缺、拔針按壓欠規范。

安全氛圍是指組織內員工共享的對具有風險的工作環境的認知。安全氛圍包含個人防護用品、管理層支持、反饋與培訓、整潔的工作區域等內容[6]。安全氛圍對職業防護行為習慣養成，減少血源性病原體職業暴露發生起到積極作用[7]。世界衛生組織頒布的靜脈采血指南中也提出，采血在規范操作、保護患者安全的基礎上，還應包含醫務人員自我安全保護，主動察覺和識別工作中潛在的健康危害[2]。本研究結果顯示，我國護理人員在采血前評估患者血源性傳染病史等方面依從率不高(73.87%)。采血前掌握患者病史資料可預判職業接觸風險。忽略患者傳染病史評估的原因，可能與我國目前使用的采血操作規程中未明確指出需要了解患者傳染病感染信息密切相關。本組研究中，采血選擇佩戴手套的護理人員僅占65.71%，佩戴率低，和其他研究者[8]報道的我國護理人員手套佩戴率不高的結論相符。可能與護理工作緊張度高、工作量大、擔心手套影響操作成功率、手套成本高及節約支出等因素有關。采血中可能出現血液濺出、采血管帽污染等接觸血液情況。研究表明，采血操作時護理人員正確佩戴手套可在發生職業暴露時能有效減少50%的血量，降低血源性病原體感染的概率[9]。若進行與銳器有關的高風險操作，佩戴雙層手套，針刺傷后能減少87%血量[8]。世界衛生組織(WHO)靜脈采血指南中也推薦采血時佩戴高質量的、合適大小的手套進行基本防護。目前，我國使用的采血培訓大綱側重保障患者安全和檢驗標本結果準確性即患者安全，忽略了護士自身安全防護行為細節。本研究中參與者對醫院針刺傷應急預案知曉率最高，達到了99.42%，華西地區達到了100%，但以護理部組織培訓為主，普及率偏低，尤其華南地區僅78.90%。因此，筆者建議參照WHO的靜脈采血最佳實踐指南修訂我國安全靜脈采血培訓大綱及具體操作流程，強調在患者安全的基礎上增加采血對象傳染病病史評估、戴手套、更換采血管等細節操作內容；同時建議由護理部、檢驗科以及職業衛生管理部門等多部門多學科參與護理人員培訓。在培訓對象上，針對采血操作多的科室(如門診采血室)和職業暴露風險高的科室(如傳染病科)到科室進行護理人員專項培訓。還需針對防護行為依從性不高的護理人員集中培訓規范操作和防護技能，以強化個人防護意識、提高防護行為的依從性。有研究[10-14]發現，低年資護士和護生是發生血源性病原體職業暴露的主體。隨著防護培訓頻率和培訓次數的逐年提高，職業暴露發生率呈下降的趨勢[15]。可在上崗前、新入職輪科等時段進行分批培訓。此外，醫院應保證手套隨時可獲取。按照不同科室護理人員具體使用情況，定期配備足量、大小合適、質量可靠的手套，滿足高危操作區域如采血室的手套供應。

本調查顯示，護理人員采血后安全處理銳器依從性有待加強。我國職業接觸的防護標準和WHO的靜脈采血指南中都一再強調銳器處理的即時性，以減少銳器的移動，降低針刺傷發生率。禁止雙手配合折斷或分離丟棄針頭。單手處理銳器避免了兩手相對移動過程中，發生意外刺傷的可能性[1-2]。本調研究結果中，單手立即丟棄針頭的執行率較低(49.47%)。多項研究表明[10,16-17]，護士靜脈采血針刺傷多發生在垃圾歸類、分揀、傳遞、投入銳器盒等高風險行為中。本研究中99.01%的參與者回答醫院有配備銳器盒，但銳器盒的便利性和可及性欠佳，使護理人員不能在采血后立即處置污染針具。其原因與銳器收集容器設計不符合人體力學原理，銳器盒不在采血操作者伸手可及范圍內、不方便投放銳器，以及護理人員習慣采用端治療盤去病房采血而治療盤內沒有配備銳器盒，因此需要采血后二次處理醫療廢物等因素相關。建議醫院增加銳器盒配備，除了在治療室、治療車、處置室常規配備外，可參考國外醫療機構在病房內均固定設置適宜高度的銳器盒，同時也可采購不同型號、大小的銳器盒以便護士隨時攜帶，還需在培訓中強調第一時間處理銳器的重要性。

此外，本研究還發現，護理人員采血后正確按壓止血的知識有待提高。正確的拔針按壓可確保穿刺部位不再出血，保障患者安全的同時也降低護理人員暴露于患者血液的風險。有研究[10,17-19]回顧性分析護理人員發生血源性病原體職業接觸情形，發現護理人員拔針后職業暴露占26.41%～58.59%，除與拔針后銳器處置不當外，還有一個重要原因就是按壓不當。因為在靜脈穿刺時，針尖在皮下、血管上方平行移動一段距離后，方才刺入血管，所以皮膚表面穿刺點與血管刺入點不在同一點，因此，正確的拔針后按壓部位應是穿刺點上方的血管刺入點[20]。而本研究中僅65.42%參與者懂得正確按壓，其中以東北地區得分最低，僅48.73%。關于按壓選擇幾根手指，大多數護理人員采用兩指按壓(60.33%)，其次是三指按壓(18.86%)。正常成人兩指寬度約30 mm，國內臨床普遍采用21～23G型號采血針，針管長約25 mm，按壓部位準確時能同時著力于皮膚表面穿刺點與血管刺入點，兩指按壓即可奏效。因此，建議靜脈采血操作培訓中告知護理人員正確的按壓部位和原因，提高護理人員采血后正確按壓率，降低血液暴露機會。

本次調查發現，我國護理人員采血職業防護意識有待加強，安全防護行為有待進一步規范。呼吁有關部門更新采血標準操作流程，強化護理人員防護意識，開展采血安全知識和技能培訓，促進護理人員職業安全。

由于條件限制，本研究未在全國范圍內進行系統抽樣調查。在每個地區分層抽取的醫院數目較少，與整體護士靜脈采血職業防護現狀有一定偏差。關于不同省份、不同等級的醫院護理人員在靜脈采血操作中職業防護的具體執行情況，可在今后的研究中做進一步探討。

致謝(排名不分先后，按醫院名稱拼音首字母排序)：本研究得到廣東省中醫院、河北省人民醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、吉林大學第二醫院、陸軍軍醫大學第一附屬醫院、青島大學附屬醫院、四川大學華西醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院、空軍軍醫大學西京醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、浙江大學附屬第一醫院、中日友好醫院的大力支持和協助，特致謝意！

[參 考 文 獻]

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