妊娠期糖尿病患者產后6-8周糖代謝轉歸及相關因素的分析

毋 晶,林風武，申有霞，劉 琳，趙 巖

(1.吉林大學第二醫院 內分泌科，吉林 長春130041;2.吉林大學中日聯誼醫院 胸外科;3.吉林大學第二醫院 體檢中心)

隨著經濟的發展及二胎政策的放開，近年來，高齡初產婦及經產婦的數量明顯增多，GDM的發生率呈逐步上升趨勢，GDM患者是公認的DM高危人群。Bellamy等[1]研究顯示GDM患者產后患DM的風險是健康孕婦的7倍。本研究評估了妊娠期糖尿病患者產后6-8周的糖代謝狀況，分析其孕前及住院期間相關指標與產后6-8周糖代謝結局的關系，旨在發現影響GDM患者產后糖代謝結局的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2017年7月于我院內分泌科住院治療并于足月生產后6-8周復診的女性96例。納入標準：①孕前無糖尿病病史。②臨床資料完善者。③未合并嚴重的肝腎功能損傷。④未合并自身免疫系統疾病及其他內分泌疾病。

1.2 方法

根據96例GDM患者產后6-8周糖代謝的狀態分為糖代謝正常組(54例)和糖代謝異常組(42例)，比較兩組患者的孕前及住院期間的相關臨床資料。

1.3 觀察指標

①孕前指標：包括年齡、孕前體質量指數(BMI)、糖尿病家族史。②孕期指標：包括OGTT FPG、OGTT 2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹c肽、1hc肽、2hc肽、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、出院前需用胰島素劑量、診斷孕周。③產后6-8周糖代謝的轉歸。

1.4 診斷標準

妊娠期糖尿病診斷標準 孕期首次產前檢查行75 gOGTT達到或超過下列至少一項指標：FPG≥5.1 mmol/L,1hPG≥10.0 mmol/L和(或)2hPG≥8.5 mmol/L。

產后糖代謝狀態的診斷標準參考WHO標準:①DM:FPG≥7.1 mmol/L和(或)OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L。②葡萄糖耐量受損(IGT)：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2hPG≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L。③空腹血糖受損(IFG)：FPG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L同時OGTT 2hPG<7．8 mmol/L。孕期血糖控制標準:空腹血糖3.3-5.6 mmol/L，餐前血糖3.3-5.8 mmol/L，餐后血糖4.4-6.7 mmol/L，夜間血糖4.4-6.7 mmol/L。

孕期BMI分類參照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，體重正常：18.5-23.9 kg/m2,超重：24.0-27.9 kg/m2,肥胖≥28 kg/m2。

孕周劃分標準：孕早期：孕周≤12周；孕中期：12周<孕周<28周；孕晚期：孕周≥28周。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料用百分數表示，組間率比較采用卡方檢驗；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM患者產后6-8周的糖代謝轉歸

96例GDM患者中產后6-8周糖代謝正常組54例，糖代謝異常組42例(43.8%)，其中IFG 9例(9.4%)，IGT 12例(12.5%)，IFG+IGT 8例(8.3%)，DM 13例(13.5%)。

2.2 影響產后糖代謝轉歸的單因素分析

將產后糖代謝異常組的孕前及住院期間相關指標與產后糖代謝正常組相關指標進行比較，結果顯示兩組在糖尿病家族史、孕期OGTT FPG、OGTT 2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹c肽、1hc肽、2hc肽、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、出院需用胰島素劑量方面均無統計學差異(P>0.05)。對于年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)，兩組相比，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)是產后發生糖代謝異常的危險因素，見表1。

2.3 產后糖代謝轉歸的多因素Logistic回歸分析

進一步對年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期TG及TC行多因素Logistic回歸分析，進行變量間的相互調整，結果顯示年齡、診斷孕周是產后糖代謝轉歸的獨立危險因素(P<0.05)。其中以孕晚期組為對照，孕中期組有統計學意義，估計值大于0，OR值大于1，提示診斷孕周越早，產后6-8周糖代謝異常的危險性越大。以孕早期組為對照，未發現統計學意義，可能與孕早期組樣本量較小有關，見表2。

3 討論

多年來，國內外關于GDM患者產后血糖的重新評估情況研究一直沒有中斷，Alves等[2]人回顧性研究了279例產后6-12周行OGTT的GDM患者，產后發生糖代謝異常發生率45.5%，其中DM 12.2%，IGT 20.8%，IFG 12.5%。吳紅花等[3]研究顯示產后6-12周糖代謝異常發生率為35.1%，其中IFG 0.4%，IFG+IGT 1.5%，IGT 30.9%，DM 2.3%。本研究結果表明產后糖代謝異常患者42例(43.8%)，DM 13例(13.5%)。本研究產后DM發生率均高于國內外，考慮主要原因為本研究收集的是入院前2周左右經飲食控制及適當運動治療后血糖仍控制不佳、住院期間均需行胰島素降糖治療的患者。而其他研究選取對象為門診患者，只有部分患者孕期需使用胰島素治療。許多研究表明孕期需要用胰島素是產后糖代謝異常最危險的因素。有研究顯示在懷孕期間需要胰島素的GDM患者，95%產后發展為DM或IGT。因此，本研究收集的GDM患者產后發生糖代謝異常及DM發生率更高。

表1 影響產后糖代謝轉歸的單因素分析

表2 產后糖代謝轉歸的多因素Logistic回歸分析

目前國內外相關文獻報道的影響GDM患者產后糖代謝異常的危險因素有高齡、糖尿病家族史、肥胖、高血糖癥、胰島素水平異常、OGTT各點血糖值、診斷孕周早、孕期應用胰島素等。本研究通過對GDM患者進行孕前及住院期間相關指標進行回顧性分析，結果支持年齡、孕前BMI、診斷孕周是產后糖代謝轉歸的危險因素。采用多因素Logistic回歸分析，發現年齡及診斷孕周是GDM患者產后糖代謝異常最危險的因素，因此，我們應更加重視高齡及診斷孕周早患者的產后血糖重新評估和隨訪，減少產后DM的發生率。

關于GDM患者孕期血脂水平與產后糖代謝轉歸的關系，國內外暫無相關文獻報道，本研究結果顯示孕期高TG血癥及高TC血癥是產后糖代謝轉歸的危險因素。正常妊娠時，母體為了滿足胎兒生長發育的需要，腸道吸收脂肪能力增強，導致血脂水平升高，以TG為主，屬于正常代償生理現象。王蘊慧等[4]研究認為GDM 孕婦較正常孕婦胰島素抵抗更嚴重，胰島素抵抗指數與 TC、TG呈正相關。因此，孕期TG及TC的升高會加重GDM患者的胰島素抵抗。2型糖尿病發病機制至今尚未完全闡明，主要是從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗，目前認為產后發生糖尿病的機制與2型糖尿病發病機制一致。所以孕期血脂代謝紊亂可能會影響產后糖代謝的轉歸。因此，我們不僅要重視GDM患者的孕期血糖監控，還要重視孕期血脂的監測及管理。

在我國，大多數GDM患者未進行產后糖尿病的篩查。Chang等[5]采訪了2152名婦女，只有282名婦女(13.1%)進行了產后血糖重新評估，導致未篩查血糖的原因包括一部分GDM患者認為產后血糖會恢復正常、產后把更多注意力放在照顧下一代身上從而忽視自身的健康、沒有得到相關醫護人員的通知。Lee等[6]研究表明，隨著隨訪時間的增加，產后糖尿病的發病率也在升高。劉正云等[7]研究顯示產后短期內 GDM 患者產后糖代謝異常發生率較高，合理飲食干預可有效降低糖代謝異常發生率。因此，相關醫護人員應加強對產后GDM患者的飲食教育，并宣教有關產后發生糖尿病的危險性，使其重視產后血糖的重新評估及持續的血糖監測，延緩糖尿病發生和發展。美國ADA指南推薦GDM患者分娩后6-12周內進行血糖的重新評估，若結果正常，則每3年進行1次重新評估。若存在空腹血糖受損或糖耐量異常，必須每年評估1次。

綜上，影響GDM患者產后糖代謝異常的因素有很多，尤其是高齡及診斷孕周早，相關醫護人員須加強對這部分患者的隨訪，進行正確生活方式及飲食結構的指導，使其重視產后血糖的重新評估及持續的血糖監測，減少糖尿病的發生率。本研究的研究對象僅為住院患者，樣本量小，存在一定的局限性，并且隨訪時間較短，需進一步擴大收集范圍加入門診患者，延長隨訪時間。

參考文獻：

[1]Bellamy L,Casas JP,Hingorani AD,et al.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2009,373(9677):1773.

[2]Alves JM,Stollmeier A,Leite IG,et al.Postpartum Reclassification of Glycemic Status in Women with Gestational Diabetes Mellitus and Associated Risk Factors[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2016,38(8):381.

[3]吳紅花,孫偉杰,惠 巖,等.妊娠期糖代謝異常患者產后6-12周糖代謝轉歸的隨訪研究[J].中國糖尿病雜志，2009， 17(6):466.

[4]王蘊慧，吳惠華，丁 紅，等.妊娠期胰島素抵抗及胰島β細胞功能與體重指數血脂水平、C反應蛋白的關系探討[J].中華臨床醫師雜志， 2011， 5(16):4736.

[5]Chang Y,Chen X,Cui H,et al.Follow-up of postpartum women with gestational diabetes mellitus (GDM) [J].Diabetes Res Clin Pract,2014,106(2):236.

[6]Lee AJ,Hiscock RJ,Wein P,et al.Gestational diabetes mellitus:clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes:a retrospective cohort study using survival analysis[J].Diabetes Care,2007,30(4):878.

[7]劉正云.妊娠期糖尿病產后隨訪及臨床干預必要性研究[J].中國婦幼保健,2010,25(29):4188.