皮疽奴卡菌感染致左側臀部膿腫1例

皮疽奴卡菌又稱鼻疽奴卡菌(Nocardiafarcinica)，隸屬于奴卡菌屬。1888年 Nocard首次分離出奴卡菌[1]，其后國內外陸續有臨床病例報道。奴卡菌病臨床少見，多見于免疫力低下者，近年有增長趨勢。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，病理表現為亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變，病原菌通過呼吸道或受損的皮膚入侵，肺為主要受累臟器，以星形奴卡菌最為多見，其次為巴西奴卡菌[1-17]。我院1例左側臀部膿腫患者檢出1株皮疽奴卡菌，現報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，75歲，因“左臀部包塊紅腫、疼痛1月”于2016年11月16日入院。入院前1個月，發現左臀部內、外側各有一3 cm×2 cm大小包塊，伴疼痛及觸痛，局部皮膚不發紅，無寒戰、發熱、咽痛，無咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、氣短，自服芬必得對癥處理。近1個月來，包塊逐漸增大，疼痛明顯，包塊處皮膚發紅，無盜汗、乏力，無腹痛、腹脹、腰痛。既往患類風濕性關節炎5年余，雙下肢疼痛伴活動障礙2年。自行肌內注射地塞米松13個月，左右臀交替注射，左臀部注射次數較多。查體：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸23次/分，血壓96/60 mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；肝脾未觸及，腹平坦，無壓痛及反跳痛；左臀部外側近髖部有一約7 cm×6 cm大小包塊，內側近臀溝處有一約9 cm×6 cm大小包塊，兩包塊表面皮膚光滑、發紅，觸之有波動感，疼痛明顯，和周圍組織界限尚清，兩包塊間皮下也可觸及廣泛波動感。影像學檢查：胸片顯示雙肺間質性改變，見圖1A；骨盆CT提示左臀部軟組織炎癥，見圖1B，右側坐骨骨折；B超提示左臀部多發性膿腫。實驗室檢查：白細胞(WBC)16.0×109/L，中性粒細胞百分比94%，淋巴細胞百分比6%，紅細胞(RBC)2.64×1012/L，血紅蛋白(HGB)101 g/L。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)9 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)11 U/L，總蛋白(TP)50.8 g/L，清蛋白(ALB)31.1 g/L，球蛋白(GLB)19.7 g/L。腎功能：血清尿素(Urea)7.1 mmol/L，血清肌酐(Scr)70 μmol/L，血胱抑素C(CYS-C)1.2 mg/L。血糖5.79 mmol/L。C反應蛋白(CRP)18.5 mg/L。

A:胸片(仰臥位)；B:骨盆CT截圖

1.2 診療經過

1.2.1 細菌培養及結果 局部皮膚消毒，無菌操作抽取左臀部膿液20 mL，取約10 μL直接涂片，革蘭染色觀察。膿液直接涂片可見分枝、絲狀菌，高度懷疑放線菌或奴卡菌，見圖2A。另取少許分別接種哥倫比亞血平板及麥康凱平板，經過35℃培養48 h后，麥康凱平板上未見細菌生長，血平板上可見白色、凸起、干燥、不規則、中等大小、不溶血菌落，見圖2B。涂片革蘭染色為陰陽不定、絲狀、分枝狀菌，見圖2C；改良抗酸染色部分呈陽性，部分呈陰性，見圖2D。延遲培養3 d后，菌落顯微黃色，再次涂片革蘭染色，鏡下觀察發現絲狀細菌斷裂，變為球狀、短桿狀，見圖2E；7 d后菌落變為黃色，見圖2F。生化反應：葡萄糖(+)、阿拉伯糖(-)、山梨醇(-)、尿素(+)、七葉苷(+)，觸酶(+)，硝酸鹽還原(+)，45℃生長，初步鑒定為奴卡菌屬。為進一步明確病原菌，將培養7 d后培養物送甘肅省人民醫院臨床檢驗中心微生物室鑒定，用德國Bruker飛行時間質譜儀鑒定為皮疽奴卡菌。見圖3。

A:膿液直接涂片革蘭染色；B:膿液培養48 h后的菌落；C:培養物革蘭染色；D:培養物改良抗酸染色；E:培養物培養72 h革蘭染色；F:膿液培養7 d后菌落

圖2左臀部膿液直接涂片、培養后培養物生長及染色結果

圖3 左臀部膿液培養7 d后培養物質譜儀測定結果

圖4 皮疽奴卡菌藥敏試驗結果(48 h)

1.2.3 治療經過 患者入院后即靜脈滴注頭孢哌酮鈉和甲硝唑抗感染治療，下午即行膿腫穿刺引流術。左臀部兩膿腫部位消毒后，在內側膿腫處置2枚12號穿刺針頭，抽出黏稠乳糜樣膿液，無惡臭，接500 mL無菌生理鹽水沖洗。第2天下午，家屬強烈要求出院，遂辦理手續出院。

2 討論

奴卡菌廣泛分布于自然界，是一類需氧放線菌，寄生于土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，屬機會致病菌，較少引起人類疾病，大多為外源性感染[2-3]。目前此菌屬有89個種，與醫學有關的有星形奴卡菌(N.asteroids)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)、皮疽奴卡菌(N.farcinica)、豚鼠奴卡菌(N.otitidiscaviarum)、膿腫奴卡菌(N.abscessus)等[4]，國內報道最多的是星形奴卡菌，大約占90%[2, 5-6]。主要經呼吸道進入人體，引起肺部化膿性炎癥與壞死，可出現類似肺結核的癥狀，極易引起誤診誤治[7-9]。病原菌經血液循環播散至其他組織器官，進而引起腦、腎、皮膚、關節等多發性膿腫[10]。巴西奴卡菌可經由損傷的皮膚侵入皮下組織，產生慢性化膿性肉芽腫，表現為局部膿腫及多發性瘺管，很少呈血源性擴散[3, 11]。皮疽奴卡菌感染者臨床報道極少。奴卡菌可以導致機會性感染，主要感染免疫力低下者，患有嚴重的基礎性疾病及長期應用糖皮質激素的人群[12]。本例患者患類風濕性關節炎，合并貧血、低蛋白血癥，長時間肌內注射地塞米松，免疫力低下，是致病的危險因素。自行注射藥物時消毒不嚴，操作不規范，是病原菌侵入的途徑。

病原學檢查是確診奴卡菌病的重要依據，奴卡菌生長緩慢，培養周期長，一般需2～7 d 。35℃培養48 h，才可見細小菌落生長。檢驗人員在細菌培養及鑒定過程中，既要有扎實的理論基礎，又要認真細致[18]，有高度的責任心，切不可輕易放棄。將奴卡菌鑒定到種，對臨床診斷和治療具有重要意義。傳統的手工方法對奴卡菌的鑒定不易分型，謝祎等[6-7]報道中均有部分未分型奴卡菌，可見其有一定難度。隨著醫學的發展，檢驗技術的進步，一些新的檢驗設備逐漸應用于臨床。近幾年來，質譜儀已用于微生物鑒定和分型。因每種微生物都有自身獨特的蛋白質組成，從而有獨特的蛋白指紋圖譜，通過質譜儀測得待測微生物的蛋白指紋圖譜，然后通過軟件對這些指紋圖譜進行處理并和數據庫中已知微生物的標準指紋圖譜進行比對，從而對微生物進行鑒定[19]。應用德國Bruker飛行時間質譜儀對本菌準確、快速的進行鑒定。

致謝：本菌的鑒定得到了甘肅省臨床檢驗中心魏蓮花主任的大力支持，在此謹表感謝！

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