胃癌轉移淋巴結誤診為胃間質瘤1例

楊 豪，徐仲航，所 劍，徐越超，王大廣*

(1.吉林大學第一醫院 胃結直腸肛門外科，吉林 長春130021;2.吉林大學臨床醫學院)

1 臨床資料

患者，男，78歲，因發現腹部腫物2周入院。查體:下腹部可觸及大小約10 cm×10 cm質韌腫物。常規心電圖：多發房性期前收縮。24小時動態心電圖：多發房性期前收縮(室上早總數：18624次)。全腹CT平掃+三期增強：胃竇部見團塊狀軟組織密度影，大小約7.2 cm×7.0 cm×8.1 cm，內見較低密度影及結節狀鈣化影，不均勻強化(圖1)。消化道腫瘤標志物：CA72-4：32.23 U/ml，CA125：89.61 U/ml，AFP:708.5 ng/ml，CEA：370.7 ng/ml。患者因多發房性期前收縮，術前未常規行胃鏡檢查。于2016年10月31日行手術治療，術中見幽門下腫物侵犯胰腺，胃小彎處可見腫大淋巴結。取胃小彎腫大淋巴結送檢快速病理回報：低分化腺癌。結合術中胃鏡：見胃竇部潰瘍型腫物。綜上患者診斷為胃癌，幽門下巨大腫物可能為6組轉移淋巴結，遂行胃癌姑息切除術。術后病理：胃低分化腺癌 侵及漿膜下結締組織 (腫瘤體積約4.7 cm×3 cm×1.2 cm) 。6組淋巴結(體積10 cm×7 cm×7 cm)送檢組織內可見腺癌浸潤，形態同胃內腫瘤。免疫組織化結果顯示：CK-pan(+)，Ki-67(+70%)，P53(-)，AFP(部分+)，GPC-3(大部分+)，Heppar1(局部+)，Her-2(4B5)(2+) (圖2)。

注：白色箭頭為6組轉移淋巴結

圖2 術后病理照片

2 討論

胃腸道間質瘤(GIST)是胃腸道常見的間葉組織腫瘤。胃腸道間質瘤其臨床表現多樣，其大小也存在較大差異。因其非特異的臨床表現，給胃腸道間質瘤的診斷帶來困難。胃間質瘤的發現可能因消化道癥狀經內鏡檢出，但其診斷與分期基本依靠CT檢查[1,2]。GIST影像學表現多樣，主要影像學診斷要點包括腫瘤與腸壁的關系，即生產方式，強化特點及其他圖像特征，比如鈣化、壞死等。GIST生長方式包括腔外型、腔內型、內生型及混合型。較大腫瘤其內可伴壞死、液化，強化方式以明顯不均勻強化居多[3]。不同的生長方式，導致腫瘤與周圍組織關系不同，尤其是外生性、混合型病變，極易導致影像學誤診。曾有報道，外生性胃間質瘤被誤診為胰腺來源腫瘤[4]。

從本例報道中，患者以腹部腫物為主訴入院，晚期胃癌患者與胃腸道間質瘤患者均可出現腹部腫物體征。胃癌診斷并不困難，但患者因心律失常，未常規行胃鏡活檢檢查，無法明確病理。胃癌合并巨大轉移淋巴結，巨大轉移表現突出，且為首發癥狀，其內壞死、鈣化，在影像學上，表現為較低密度影及結節狀鈣化影，增強為不均勻強化，極易與混合型胃間質瘤相混淆。

本病例以胃癌巨大淋巴結轉移瘤發現，較少見。因無內鏡檢查，病理診斷，胃癌原發病無法明確，繼而轉移淋巴結性質無法明確，加之患者體征、巨大轉移淋巴結影像學表現，均符合胃間質瘤表現。綜上，誤診為胃間質瘤。因此在今后工作中應吸取如下教訓：首發癥狀或體征，不一定是原發病所致；當患者無法完善常規檢查時，注意相關檢查所篩查疾病；術前盡量結合臨床、內鏡及影像學資料，綜合分析，注意鑒別；術前無法明確的診斷，必要時術中快速病理，明確診斷。

參考文獻：

[1]Scola D,Bahoura L,Copelan A,Shirkhoda A,Sokhandon F.Getting the GIST: a pictorial review of the various patterns of presentation of gastrointestinal stromal tumors on imaging[J].Abdominal Radiology,2017,42(5):1350.

[2]Lin Y,Chiu N,Li A,et al.Unusual gastric tumors and tumor-like lesions: Radiological with pathological correlation and literature review[J].World Journal of Gastroenterology,2017,23(14):2493.

[3]Levy AD,Remotti HE,Thompson WM,et al.Gastrointestinal stromal tumors:radiologic features with pathologic correlation[J].Radiographics，2003,23(2):283.

[4]Low G,Panu A,Millo N,Leen E.Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of the pancreas[J].Radiographics[J].2011,31(4):993.