膀胱肉瘤樣癌1例報道并文獻復(fù)習(xí)

馬佳男,高寶山,王遠濤,安 偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長春 130021)

1 臨床資料

患者，男，73歲，因“間斷無痛性全程肉眼血尿1月，加重2周”于2015年9月收入我科。查體：一般狀態(tài)尚可，未見?？脐栃泽w征。泌尿系彩超提示左側(cè)輸尿管下段膀胱入口處一3.8×2.9 cm占位，廣基底，其內(nèi)血運豐富，繼發(fā)左側(cè)腎盂及輸尿管全程擴張。盆腔CT提示左側(cè)輸尿管末端約4.0 cm占位，膀胱左側(cè)壁大小約2.0 cm×2.4 cm占位，伴膀胱壁肌層增厚(圖A)。腎盂分泌造影：左側(cè)尿路未見顯影，膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損。膀胱鏡：膀胱左側(cè)輸尿管開口處一大小約2.0 cm×3.0 cm菜花樣廣基腫物，腫物表面壞死伴鈣化，左側(cè)輸尿管開口未見。于腫物表面及基底部取兩塊組織活檢，病理回報為膀胱尿路上皮癌。臨床診斷為左側(cè)輸尿管癌、膀胱尿路上皮癌，在全麻下行左側(cè)輸尿管癌根治術(shù)。術(shù)后病理報告：左側(cè)輸尿管浸潤性乳頭狀尿路上皮癌伴鱗化，高級別；膀胱肉瘤樣癌：腫瘤表面無包膜，切面呈黃褐色，伴廣泛出血壞死，HE染色下腫瘤細胞形態(tài)不規(guī)則，異型性及核分裂像明顯可見(圖B)；免疫組化：廣譜角蛋白(CK)+(圖C)，波形蛋白(Vimentin)+(圖D)。術(shù)后2個月患者因左側(cè)腎區(qū)疼痛再次就診，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，已經(jīng)浸潤至盆壁，大小約為12.8×5.9 cm，腫物質(zhì)地硬，活動度差，超聲引導(dǎo)下穿刺取病理回報含大量梭形細胞成分，異型性明顯?；颊吒姑?、食欲差，明顯消瘦，呈惡液質(zhì)狀態(tài)，術(shù)后8個月因多器官轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)死亡。

圖A 膀胱左側(cè)壁腫瘤 圖B HE染色(X100) 圖C CK陽性(X100) 圖D Vimentin陽性(X100)

2 討論

肉瘤樣癌是具有向上皮和間葉組織雙向分化的惡性腫瘤，也曾稱為癌肉瘤，WHO(2004)軟組織腫瘤分類中統(tǒng)一用肉瘤樣癌命名[1]。肉瘤樣癌是一種罕見類型的腫瘤，可以發(fā)生在全身多種器官，但以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)發(fā)病較為常見，發(fā)生于膀胱的肉瘤樣癌非常罕見，約占膀胱惡性腫瘤的0.12%-0.3%[2-4]。盡管早在19世紀中葉就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其存在[5,6]，但其確切的組織發(fā)生至今仍是腫瘤病理學(xué)中爭議的問題之一。膀胱肉瘤樣癌好發(fā)于60歲以上的老年男性，男女發(fā)病比約為3∶2，發(fā)病癥狀多為血尿、尿痛及反復(fù)尿路感染[7]。膀胱肉瘤樣癌多為單發(fā)，無明顯好發(fā)部位，最常見的發(fā)生部位是膀胱側(cè)壁，發(fā)生于膀胱憩室的病例也有報道[8,9]。腫瘤在超聲及CT檢查中表現(xiàn)為質(zhì)地不均勻的實性腫塊，增強后明顯強化。膀胱鏡下腫物大多外生性生長，形態(tài)呈息肉狀、蕈狀、乳頭狀或帶蒂狀，表面多凹凸不平，伴壞死及炎性滲出物，與其他類型膀胱腫瘤大體表現(xiàn)相似、難以鑒別[10]。本例患者臨床表現(xiàn)為血尿，影像學(xué)及膀胱鏡檢查提示為膀胱左側(cè)壁的新生物，與既往文獻報道描述相吻合。

膀胱肉瘤樣癌的發(fā)生可能與接觸放射線相關(guān)[10]，且與普通型尿路上皮癌相比，具有浸潤性生長，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點，往往在首次就診時腫瘤體積就較大，浸潤位置較深，大多數(shù)可延伸或超過膀胱固有層，并且常伴有周圍軟組織的滲出[3]。大體上，腫瘤切面大多呈灰黃色或灰白色，切面間常伴有局灶性出血壞死，HE染色可見上皮性成分和間葉性成分共存，兩者呈條索狀排列，可界限清楚，也可交錯排列形成移行過渡區(qū)。上皮性成分多為高級別尿路上皮癌，其次為低分化腺癌和鱗狀細胞癌；間葉性成分以纖維肉瘤樣分化為主，平滑肌肉瘤樣分化、橫紋肌肉瘤樣分化也有報道[11]。光鏡下亦表現(xiàn)為兩類細胞形態(tài)，一部分腫瘤細胞排列成乳頭狀或巢狀，細胞大小形態(tài)不一，多變現(xiàn)為多邊形或圓形，具有明顯的核異型性；另一部分細胞呈條索狀排列，形態(tài)多為梭形或多形性，胞質(zhì)豐富，胞核細長，分裂像易見，異型性明顯[12]。免疫組化染色下肉瘤樣成分不僅表達上皮組織標記物如CK、EMA，也可表達間葉組織標記物如Vimentin，有時神經(jīng)源性和肌源性標記物如肌動蛋白(Actin)、肌纖維蛋白(Desmin)、神經(jīng)元性烯醇化酶(NSE)也可呈陽性表達，且兩種成分呈特征性雙相表達[13]。膀胱肉瘤樣癌診斷的確立與病理取材數(shù)量、部位密切相關(guān)，并需結(jié)合鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察及免疫組化檢查。本例患者術(shù)前膀胱鏡下送檢兩塊活檢組織，病理回報為尿路上皮癌，術(shù)后通過對整體標本的多點、多塊取材，并進行免疫組化檢查才確診為膀胱肉瘤樣癌。

膀胱肉瘤樣癌惡性程度極高，腫瘤呈浸潤性、侵襲性生長，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者首診時往往表現(xiàn)為高級別、高分期，中位生存期僅為14個月，已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者僅能存活2個月[14,15]。由于肉瘤組織常浸潤至膀胱肌層下，并可累及輸尿管和腎盂，早期即可出現(xiàn)淋巴或遠隔器官血運轉(zhuǎn)移，單純經(jīng)尿道腫瘤電切或鈥激光切除術(shù)無法清除所有腫瘤組織，即使術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療，效果也并不理想。通過以往的臨床診治經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)膀胱部分切除或全部切除術(shù)是治療膀胱肉瘤樣癌的首選方法，圍手術(shù)期聯(lián)合放療或化療可能提高遠期生存率[16，17]。

總之，膀胱肉瘤樣癌是一種高度惡性的泌尿系腫瘤，主要發(fā)生在高齡男性，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預(yù)后極差。本文報道了1例膀胱肉瘤樣癌患者診治的詳細過程，并回顧了相關(guān)文獻，目的是提高臨床工作中對特殊類型的腫瘤關(guān)注，早期診斷、治療有利于延長患者的生存期。

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