生活區(qū)域約定不明可否獲賠

肖天存

保險合同規(guī)定保險理賠區(qū)域范圍為施工方指定的生活區(qū)域內，員工離開此區(qū)域出行途中出車禍，保險公司要不要理賠？2017年10月，江蘇省常州市中級人民法院對外公布一起特殊的保險合同糾紛案，因保險合同對生活區(qū)域約定不明，員工在工地旁的馬路上被撞身亡后，死者家屬提出理賠時，保險公司以事故地點不屬生活區(qū)域為由拒賠。法院利用有利于被保險人解釋的原則，認定生活區(qū)域包括適當出行，將在出行途中解釋為員工生活區(qū)域，并據此判決被保險人勝訴，保險公司被判全額支付理賠款30萬元。

保險條款約定不明，事故后保險公司拒賠

2014年10月9日，上海某建設集團股份有限公司就其承建的江蘇省溧陽市小夏莊南區(qū)安置小區(qū)一標段建設工程，在財保溧陽支公司投保了建筑施工人員團體意外傷害險。約定被保險人在工程項目施工區(qū)域從事管理和作業(yè)過程中，以及施工期間在施工方指定的生活區(qū)域內，或從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域往返途中，遭受意外傷害身故或致殘的，保險人應給付保險金。意外身故基本保險金額為每人30萬元，保險期間自2014年10月9日起至2017年1月31日止。

2015年11月15日，上述工程施工人員劉新民，騎電動自行車從施工現(xiàn)場下班途中發(fā)生交通事故，經搶救無效死亡。經勘察，事故地點為與案涉工程施工及生活區(qū)最臨近的馬路十字路口處，距施工區(qū)及施工人員食宿區(qū)的距離為100-200米范圍內。

李秀可等三人系劉新民近親屬，為保險合同受益人，向財保溧陽支公司索賠未果，于2016年10月向江蘇省溧陽市人民法院提起訴訟，要求法院判令財保溧陽支公司支付保險，并承擔本案全部訴訟費用。

一審法院經審理認定，投保人與財保溧陽支公司間的保險合同合法有效，被保險人在保險期限內發(fā)生保險事故，保險人應按保險法的規(guī)定和保險合同的約定承擔保險責任。被保險人劉新民雖在下班途中發(fā)生交通事故意外死亡，但上下班途中屬工作場所的自然延伸，劉新民所受意外傷害屬保險合同約定的保險責任范圍。遂于2016年12月27日判決，財保溧陽支公司應于判決發(fā)生法律效力之日起十日內向李秀可等三人支付保險理賠款30萬元。案件受理費5800元，減半收取2900元，由財保溧陽支公司負擔。

財保溧陽支公司不服，于2017年3月13日向常州市中級人民法院提起上訴，要求二審法院撤銷原判，免除自己的保險責任。

事故起點是否生活區(qū)域，庭審雙方激辯

二審庭審中，雙方圍繞事故地點是否為施工或集中生活區(qū)域，保險公司應否承擔保險責任展開激烈的辯論。

上訴人認為，事故地點遠離合同約定的施工和生活區(qū)域，不屬保險責任范圍。首先，保險合同約定保險責任范圍僅包括被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作，或在施工期限內指定的生活區(qū)域，以及施工與生活區(qū)往返途中遭受意外傷害，而不包括從自己家中往返施工途中發(fā)生交通事故。原審將上下班途中理解為工作時間和工作場所的自然延伸是對保險條款錯誤擴大解釋。其次，死者劉新民并不是在保險合同約定的生活區(qū)域，也不是從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域往返途中發(fā)生的事故，而是在回家途中發(fā)生的交通事故。事故發(fā)生地遠離了條款規(guī)定的范圍，故案涉事故不屬于保險責任范圍，上訴人不應承擔保險責任。

被上訴人認為，事故地點就在生活區(qū)域內，下班途中屬于保險責任范圍。李秀可等三人認為：首先，保險合同條款上載明的工程地址為江蘇省中關村科技產業(yè)園區(qū)內，根據保險合同對保險責任范圍的約定，被保險人劉新民是在該施工區(qū)域工作過程中下班發(fā)生事故身亡，屬于保險責任范圍；其次，事故地點就在生活區(qū)域內，死者事發(fā)時并沒有離開生活區(qū)域，故保險公司應當承擔保險責任；再次，保險合同為格式條款，根據保險法的規(guī)定，對格式條款的內容存在爭議時，應當對該條款作出合理的解釋。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求依法駁回上訴人的上訴請求。

顯然，保險公司將生活區(qū)域理解成了僅限于員工吃住場所的固定地點。被上訴人認為出事地點處于特定的江蘇省中關村科技產業(yè)園區(qū)內，且屬上下班途中發(fā)生事故。可見被上訴人是將整個工業(yè)園區(qū)理解成了生活區(qū)域，并就生活區(qū)域作了“上下班途中”這一適當延伸。

雙方公說公有理，婆說婆有理，在法庭上爭論得不可開交。由于死者當場身亡，缺乏來自死者出行動機方面的證據，如死者當時是否確系下班后往回趕的途中，還是打算去另外的場所均不得而知。經法院主持調解，由于雙方分歧較大，調解不成。根據現(xiàn)有的證據，法院如何裁判定案成了庭審雙方當事人關注的焦點。

法官作有利于被保險人解釋，判令保險公司支付保險金

常州市中級人民法院對此案審理后，承辦人赴事故現(xiàn)場進行了實地考察，以現(xiàn)事發(fā)地點為距施工區(qū)及施工人員食宿區(qū)100-200米距離的十字路口，結合其他案件事實，二審法官將本案二審的爭議焦點歸納為——案涉事故地點是否為保險合同約定的施工方指定的集中生活區(qū)域，是否屬于保險合同約定的保險責任范圍？

法院經審理認定，根據案涉保險合同的規(guī)定，本案中，保險合同約定的保險責任范圍包括：一、被保險人在合同載明的工程項目施工區(qū)域內從事管理和作業(yè)過程中遭受意外傷害，并致身故或殘疾的；二、在施工期限內，被保險人在施工方指定的生活區(qū)域內遭受意外傷害，并致身故或殘疾的；三、在施工期限內，被保險人從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域內往返途中，遭受意外傷害致身故或殘疾的。

根據一、二審查明的事實，死者劉新民事發(fā)時既不是在從事管理和作業(yè)過程中，也不是從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域內往返途中，而是下班離開工地，前往經常居住地途中發(fā)生交通事故。據此可以排除上述保險責任范圍的第一條和第三條，故本案爭議焦點應為案涉事故地點是否符合上述保險責任范圍的第二條，即是否屬于“集中生活區(qū)域”。

二審法院認為，由于保險合同中明確約定了三種理賠情形，且對施工人員“上下班”賠付范圍明確約定為“從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域往返途中”，故死者劉新民回經常居住地并不符合合同中特定“上下班途中”約定理賠條件。由于合同約定的“從施工現(xiàn)場到施工方指定的集中生活區(qū)域內”與“上下班途中”不是同一個概念，故二審法院認為，一審法院以劉新民系在下班途中發(fā)生交通事故身亡為由，進而以上下班途中屬工作場所的自然延伸，認定事故屬保險合同約定保險責任范圍，不符合合同約定的精神。但生活區(qū)域不僅包含吃住，還應包括合理的出行，由于事故地點符合經合理解釋后的“集中生活區(qū)域”，因而李秀可等三人可以據此獲得保險理賠。

據此，二審法院認為一審法院適用法律和裁判結果正確，應予維持。遂于2017年5月31日作出二審判決：駁回上訴，維持原判，二審案件受理費5800元，由財保溧陽支公司負擔。

編輯：黃靈 yeshzhwu@foxmail.com