超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的影響

賈倩倩 鮑麗娜

秦皇島市第一醫(yī)院（河北秦皇島 066000）

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，但是小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛往往被忽視［1］。小兒術(shù)后疼痛評估及術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是一個(gè)復(fù)雜且棘手的問題，而疼痛會(huì)引起小兒遠(yuǎn)期的行為及認(rèn)知方面的變化，盡管目前關(guān)于小兒鎮(zhèn)痛的研究越來越多，但目前臨床發(fā)現(xiàn)住院患兒仍承受著難以忍受的疼痛［2］。如何準(zhǔn)確評估小兒疼痛程度并為其提供恰當(dāng)鎮(zhèn)痛仍是一個(gè)亟待解決的問題。近年來，研究表明，可能由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟及發(fā)生更加嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，小兒術(shù)后可能承受了比成人更加劇烈的疼痛［3］，適當(dāng)及時(shí)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效的減少小兒術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［4］。目前，舒芬太尼在小兒手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用范圍不斷增加，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，大劑量的全身靜脈使用該藥物可引起一系列的副作用［5］。小兒患者由于機(jī)體各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，大劑量使用舒芬太尼的風(fēng)險(xiǎn)性尤為突出［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane block；TAP）阻滯能夠阻滯腹部的外周疼痛信號的傳導(dǎo)，緩解腹部疼痛［7］。研究［8-11］表明，TAP阻滯可以參與腹部手術(shù)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛管理，但是對于小兒腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究并未達(dá)成統(tǒng)一［12］，仍需進(jìn)一步的研究。本研究擬通過對超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對小兒疝囊修補(bǔ)術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量影響的研究，為小兒腹部術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長均簽署知情同意書。選取2015年9月至2016年8月期間在我院全身麻醉下行擇期疝囊修補(bǔ)術(shù)治療的54例小兒患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅠ～Ⅱ級；（2）年齡4～7歲；（3）術(shù)前未合并感染；（4）肝腎功能和凝血功能正常；（5）家屬同意參與臨床研究，并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病；（2）惡性疾病；（3）智力發(fā)育異常；（4）拒絕參與本次研究。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將54例患兒隨機(jī)分為羅哌卡因組（Rop組）和生理鹽水組（Sal組），每組各27例。

1.2 研究方法 入室后開放靜脈通路后，均給予兩組患兒面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、芬太尼（3 μg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）麻醉誘導(dǎo)，置入小兒喉罩，術(shù)中給予七氟醚（2%～3%）維持。手術(shù)切皮前，由一經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。具體操作如下：常規(guī)消毒鋪巾，超聲（mindray M7）探頭頻率設(shè)置為8～10 MHz，將無菌超聲探頭置于患兒髂嵴與肋緣之間進(jìn)行定位掃描，然后向后至腋中線，可顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層肌肉結(jié)構(gòu)，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙即為TAP，經(jīng)平面內(nèi)進(jìn)針至患兒筋膜間隙，回抽無血后。給予Rop組患兒注入1 mL/kg 0.25%羅哌卡因，給予Sal組患兒注射1 mL/kg 0.9%生理鹽水，術(shù)后均連接舒芬太尼小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA用法：配制時(shí)，以按1.5 μg/kg配制在100 mL液體中，使用48 h，背景輸注為2 mL/h，單次沖擊劑量為0.5 mL。負(fù)荷劑量：0.05 μg/kg；背景劑量：0.03 μg/（kg·h）；單次沖擊劑量：0.01 μg/kg；鎖定時(shí)間15 min；最大劑量：0.1 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼的使用量；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后清醒拔管后即刻、術(shù)后2、4、6 h）的小兒疼痛量表（FLACC）評分；術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生。

采用序貫法測定術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量，計(jì)算公式為：lgEC50= ∑（nlgχ）/∑n。

小兒疼痛量表（FLACC）評分標(biāo)準(zhǔn)：該評分標(biāo)準(zhǔn)中共包括面部表情、腿、活動(dòng)度、哭鬧、可安慰性五個(gè)評價(jià)項(xiàng)目。見表1。

表1 小兒疼痛量表（FLACC）評分Tab.1 Pediatric Pain(FLACC)score

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對資料進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（n）、率（%）的形式描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間均無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

表2 兩組患者的一般資料比較Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

指標(biāo)性別（男/女）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）Rop組14/13 5.10±1.32 109.69±10.04 21.1±5.3 42.13±14.61 Sal組15/12 5.19±1.36 112.31±9.17 21.9±6.1 44.69±11.78

2.2 兩組患兒術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量比較 根據(jù)lgEC50=∑（nlgχ）/∑n公式進(jìn)行計(jì)算，Rop組患兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量為0.025 9 μg/（kg·h），低于Sal組患兒的0.037 9 μg/（kg·h）。

2.3 兩組患兒術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量比較 Rop組患兒術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量均較Sal組患兒少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量情況Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

表3 兩組患兒術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量情況Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

組別（n=27）Rop組Sal組t值P值術(shù)后6 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次）1.56±0.35 3.48±0.42 14.855 0.000術(shù)后6 h內(nèi)舒芬太尼使用量（μg）7.49±1.19 12.28±1.26 12.360 0.000

2.4 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評分比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)Rop組患兒術(shù)后清醒拔管后即刻、術(shù)后2、4、6 h的FLACC評分均較Sal組患兒低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

表4 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

組別（n=27）Rop組Sal組t值P值術(shù)后清醒拔管后即刻2.69±0.82 3.55±0.87 3.217 0.003術(shù)后2 h 1.51±0.49 2.24±0.53 4.522 0.000術(shù)后4h 1.07±0.27 1.59±0.31 5.657 0.000術(shù)后6 h 0.88±0.16 1.42±0.20 9.428 0.000

2.5 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)情況比較 Rop組患兒的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為7.40%，與Sal組患兒的11.10%比較無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)情況比較Tab.5 The incidence of adverse reactions in two groups例（%）

3 討論

嬰幼兒和兒童均具備疼痛這一主觀感受。孕25周開始，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)因疼痛治療不及時(shí)充分，帶來日后對疼痛反應(yīng)增強(qiáng)。急性術(shù)后疼痛是由手術(shù)創(chuàng)傷帶來的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。一直以來，由于小兒不能準(zhǔn)確主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛往往在臨床被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程［13］。長期的臨床研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼用于小兒手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，大劑量使用不良反應(yīng)多，而小劑量使用鎮(zhèn)痛效果差。因此，有必要尋找能夠減少小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的方法，以提高舒芬太尼小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。近年來，臨床上已有研究表明超聲引導(dǎo)下TAP阻滯會(huì)對舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量產(chǎn)生一定的影響［16］，但目前對小兒下腹部手術(shù)術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的研究較少，因此本研究針對超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對小兒疝囊修補(bǔ)術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的影響進(jìn)行深入研究。由于小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量與患兒自身因素存在相關(guān)性，所以本研究首先排除了研究對象在一般資料上存在的差異。

本研究采用序貫法計(jì)算兩組患兒術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量發(fā)現(xiàn)，Rop組明顯低于Sal組，且Sal組患兒術(shù)后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量均較Rop組患兒少，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的小兒疼痛量表（FLACC）評分較Sal組患兒低。這是由于羅哌卡因的溶脂性低，對髓鞘的穿透力較差，用藥后吸收較慢，在區(qū)域組織較低濃度時(shí)也可產(chǎn)生差異性的阻滯效果。而在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，能夠使該藥物有效阻斷穿腹內(nèi)肌肉之間支配腹部前側(cè)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，有效提高該藥物的阻滯成功率［7］。另外，TAP阻滯可能通過其局麻藥的椎旁間隙擴(kuò)散而阻滯交感神經(jīng)，對患兒內(nèi)臟的牽拉疼痛也有一定的抑制作用［17-18］。因此，TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果能夠持續(xù)到術(shù)后幾小時(shí)，配合術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，能夠獲得較好的麻醉效果。IYER等［19］研究表明TAP阻滯用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛視覺疼痛評分（VAS）明顯低于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于TAP阻滯主要影響外周神經(jīng)疼痛的信號傳導(dǎo)，對心率等血流動(dòng)力學(xué)影響很少，對小兒患者的安全性更有保證［20］，患兒家長的滿意度大大增加。同時(shí)，可能由于TAP阻滯并不影響下肢的活動(dòng)，所以術(shù)后小兒疼痛量表（FLACC）評分Rop組明顯低于Sal組。最近的大樣本回顧性研究［21］表明，雖然腹橫肌平面阻滯能夠?qū)е戮致樗幮罘e超出公認(rèn)的安全范圍，但并不會(huì)增加局麻藥中毒反應(yīng)的發(fā)生，因此，Rop組盡管應(yīng)用羅哌卡因組并不會(huì)由于局麻藥中毒反應(yīng)而增加麻醉不良事件的發(fā)生。Rop組雖然舒芬太尼的使用量較少，但本研究中兩組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無明顯差異，可能是由于舒芬太尼小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）中的舒芬太尼用量安全，同時(shí)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟導(dǎo)致兩組舒芬太尼用量的差異對患兒惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)無顯著差異，因此本研究并未得出兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)有顯著差異。

本研究尚有不足之處。首先，本研究并不能做到患兒條件和疼痛閾值完全一致，所以，在兩組比較中可能會(huì)存在病人的個(gè)體化差異。其次，本研究樣本數(shù)量較小，還需大樣本的臨床研究做進(jìn)一步研究。

給予疝囊修補(bǔ)術(shù)患兒0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，能夠有效減少術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量，降低患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，獲得滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可以作為小兒疝囊修補(bǔ)術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一種。

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