外周血原始細胞比例高于骨髓的初治原發AML 的臨床特征及其與患者第一次完全緩解的關系

姜艷紅 陳光意 盛家和 許青霞

鄭州大學附屬腫瘤醫院檢驗科（鄭州450008）

急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）是由于造血干細胞發生了染色體畸變、融合基因形成和（或）同時存在體細胞突變等異常事件，導致正常造血干細胞的增殖失控、分化受阻及調控異常，從而促使其惡性轉化并且無限增殖的一類高度異質性血液系統疾病。AML患者外周血象中WBC計數超過100×109/L時稱為高WBC急性髓系白血病（hyperleukocytic acute myeloid leukemia，HL-AML）［1］，約占急性髓系白血病的 5%～13%［2］。目前為止，關于HL-AML的研究很多，但是對于外周血原始細胞比例高于骨髓原始細胞比例的AML的相關分析較少見，本研究針對這類AML患者的臨床特點資料，通過與外周血原始細胞比例不高于骨髓的AML患者進行對比分析，并分析了外周血原始細胞比例對AML患者獲得第一次完全緩解（CR1）的影響，希望能為AML的臨床診治提供有用的參考數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月至2016年12月河南省腫瘤醫院血液科所有初治原發AML住院患者232例，所有患者經細胞形態學、免疫學、遺傳學、分子生物學分析，AML診斷和療效標準參照WHO［3］和張之南主編的《血液病診斷及療效標準》［4］，排除骨髓增生異常綜合征轉化型AML、治療相關AML及其他類型非原發AML和非初治AML患者，最終選出191例資料完備的AML患者納入本研究，其中男95例，女96例，平均年齡41.5歲，年齡范圍為19～77歲，按照FAB分型標準，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，根據患者外周血和骨髓原始細胞比例高低，分為外周血高于骨髓原始細胞比例組（BHG）和外周血不高于骨髓原始細胞比例組（NBHG）。本研究均獲得患者知情同意，并經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態學檢查 抽取外周血和骨髓液制涂片，快速干燥后進行瑞氏染色，根據需要進行特殊細胞化學染色，包括過氧化物酶、堿性磷酸酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及糖原染色等，進行形態學分型。

1.2.2 免疫學分型檢查 抽取骨髓液2 mL并用肝素抗凝，應用流式細胞儀和熒光標記的單克隆抗體檢測白血病細胞的表面抗原，并通過計算幼稚細胞抗原的表達比例來確定陽性細胞數；以細胞胞膜抗原表達比例≥20%，胞漿抗原表達比例≥10%為標準，計算抗原的陽性率。

1.2.3 細胞遺傳學檢查 通過骨髓細胞直接法和（或）24 h培養法，按照常規制備染色體，正常核型至少要分析20個分裂象，異常核型至少要分析10個分裂象。核型異常描述依據《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN 2013）》的規定進行［5］。

1.2.4 分子生物學檢查 通過熒光定量PCR檢測AML相關融合基因，采用二代測序方法檢測NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等AML相關基因突變。

1.2.5 治療前采集患者清晨空腹血，分離血清通過羅氏Cobas501全自動生化分析儀及配套試劑檢測LDH和α-HBDH。

1.2.6 患者臨床資料通過查閱病歷獲得。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，AML患者各臨床指標，計量資料若服從正態分布，比較用Student′st檢驗，用均數±標準差描述；反之用非參數秩和檢驗，用中位數四分位數［M（P25～P75）］形式描述；計數資料率的比較采用卡方檢驗，根據各組數據類型，選擇普通的χ2檢驗、連續校正的χ2檢驗或確切概率法；相關性通過Spearman秩相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特點 191例AML患者，根據外周血的骨髓原始細胞比例分為兩組，BHG66例，NBHG125，對比分析兩組的臨床資料，BHG有出血者 20（30.30%）例，比例高于 NBHG20（16.00%）例，差異有統計學意義（P＜0.05）；BHG有心悸者7（10.61%）例，比例高于NBHG4（3.20%）例，差異有統計學意義（P＜0.05）；BHG有 CR1者 51（77.27%）例，比例低于NBHG113（90.40%）例，差異有統計學意義（P＜0.05）；BHG治療前LDH與α-HBDH水平均高于NBHG，差異有統計學意義（P＜0.05）；BHG有FLT3-ITD突變者12（18.18%）例，比例高于NBHG10（8.00%）例，差異有統計學意義（P＜0.05）；BHG是M2者46（69.70%）例，比例高于NBHG57（45.60%）例，差異有統計學意義（P＜0.05），而是 M3者 6（9.09%）例，M5者 11（16.67%）例，比例均低于NBHG27（21.60%）例和38（30.40%）例，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同原始細胞比例對AML達到CR1的影響 把BHG與NBHG中達CR1者單列出來，對比分析兩組達CR1所需時間，化療方案數量和化療療程數之間的差異，經統計學分析，兩組達CR1所需時間，化療方案數量和化療療程數之間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 外周血原始細胞比例與AML患者血清LDH和α-HBDH的相關性 191例AML患者外周血原始細胞比例中位數為43.50%，四分位數為22.63%～75.75%，治療前LDH血清含量中位數為375.00 U/L，四分位數為249.00～606.00 U/L，治療前α-HBDH血清含量中位數為297.00 U/L，四分位數為201.00～469.00 U/L，通過Spearman秩相關分析，AML患者外周血原始細胞比例與治療前LDH和α-HBDH血清含量有等級正相關性，r分別為0.331與0.352，均P=0.000。

表1 兩組間一般臨床特點分析Tab.1 Analysis of general clinical characteristics between two groups

表2 對比分析兩組達CR1所需時間，化療方案數量和化療療程數之間的差異Tab.2 A comparative analysis of the difference in the time required to reach CR1,the number of chemotherapy regimens and the number of courses of chemotherapy between the two groups

3 討論

AML起源于獲得性早期多能造血干細胞惡性克隆增生，產生大量不能分化成熟的白血病細胞，這些白血病細胞在骨髓堆積，使骨髓壓增加，骨髓竇樣隙屏障破裂，大量不成熟的白血病細胞進入血液循環后，易浸潤臟器組織，導致器官栓塞及出血相關功能不全，使患者外周血白細胞的數量增多，以往有大量研究及文獻報道了關于外周血高白細胞的AML（HL-AML），但關于外周血原始細胞比例高于骨髓的AML相關臨床特點報道較少見，本研究收集初治原發AML 191例，根據外周血與骨髓的原始細胞比例的高低，分為BHG與NBHG兩組，對他們的臨床特征進行對比分析。

BHG與NBHG患者的性別構成雖有差異，但差異無統計學意義（P＞0.05）。以60歲為界線把191例AML患者分為＜60歲組和≥60歲組，但BHG與NBHG患者在不同年齡分組中的差異無統計學意義（P＞0.05）。在AML常見臨床癥狀中，發熱、乏力、面色蒼白、頭暈和骨痛在BHG與NBHG患者中的差異無統計學意義（P＞0.05），而BHG中出血和心悸的比例明顯高于NBHG患者（P＜0.05）。AML患者出現出血癥狀多是由于PLT減少造成的，本研究顯示外周血中原始細胞比例高于骨髓的AML患者更易出現出血癥狀，這說明外周血原始細胞越高，骨髓腔被白血病細胞破壞的越嚴重，導致血小板生成嚴重減少。心悸指患者自覺心中悸動，甚至不能自主的一類癥狀。發生時，患者自覺心跳快而強，并伴有心前區不適感，凡各種原因引起心臟搏動頻率、節律發生異常，均可導致心悸；BHG患者外周血無功能的原始細胞增多一方面導致RBC的相對減少，另一方面增加血液的黏度，從而增加心臟負荷，最終導致心臟搏動的節律性改變而出現心悸。

根據張之南等［4］制定的《血液病診斷和療效標準》評價患者的治療效果，完全緩解（CR）：原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，紅細胞及巨核細胞正常；男性血紅蛋白≥100 g/L，女性及兒童血紅蛋白≥90 g/L，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血分類中無白血病細胞。入選本研究的191例患者中，BHG 66人有51（77.27%）人獲得CR1，比例低于NBHG 125人有113（90.40%）人獲得CR1（P＜0.05），表明外周血原始細胞比例高于骨髓對AML患者獲得CR1有影響。筆者進一步把BHG與NBHG獲得CR1的AML患者單列出來，分析兩組中患者從開始治療到獲得CR1的時間、化療方案種類及化療療程數的差異，發現差異均無統計學意義（P＞0.05）。

組織細胞一旦發生損傷，血清LDH就會增高，DIERKSEN等［6］報道惡性血液病包括白血病患者的LDH水平顯著高于健康人，且LDH越高提示預后不良。α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）是LDH的一種同工酶可以間接反映LDH的活力，其水平變化常與LDH相平行，在惡性血液疾病患者血清中水平較高［7］。有研究證實，α-HBDH與LDH的活力表現為正相關的關系［8］。初診時的白細胞數與LDH濃度有關，白細胞數高和LDH異常的患者多于白細胞正常的患者，這可能與高白細胞狀態下需要更多能量維持細胞的生長發育有關［9］。本研究BHG患者LDH和α-HBDH均明顯高于NBHG患者（P＜0.001），鑒于兩組患者LDH和α-HBDH的差異如此明顯，筆者還進一步分析了191例AML患者外周血原始細胞比例與患者血清中LDH和α-HBDH含量的相關性，通過Spearman秩相關分析，AML患者外周血原始細胞比例與治療前LDH和α-HBDH血清含量有等級正相關性。有文獻報道LDH水平同患者的CR率密切相關［10］，結合本研究結果，與NBHG患者相比，BHG患者獲得CR1比例較低而血清LDH含量較高，可得出LDH高的AML患者獲得CR1的比例較低的結論，這還有待于進一步的研究來證實。

有研究［11］表明，伴NPM1 突變AML患者CR率較高，盡管本研究結果顯示BHG患者獲得CR1的比例低于NBHG患者，但兩組患者攜帶NPM1基因突變間無顯著差異（P＞0.05），同樣本文結果顯示兩組患者攜帶FLT3-TKD基因突變間也無統計學意義（P＞0.05）。但是，BHG患者發生FLT3-ITD突變者占12（18.18%）例，比例明顯高于NBHG患者10（8.00%）例（P＜0.05），這與張青玉等［12］報道的FLT3-ITD突變陽性AML具有初發時誘導緩解率低相一致。

本文191例患者中，按FAB分型，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，由于M1、M4和M6型AML例數太少，所以本文僅對比分析了兩組間M2、M3與M5間的差異，通過卡方分析發現，BHG患者M2的比例明顯高于NBHG患者，而M3與M5的比例顯低于NBHG患者。

綜上，外周血原始細胞比例高于骨髓的AML患者多見于M2型，常伴有FLT3-ITD突變，易見出血和心悸的癥狀，且獲得CR1的比例較低。另外本文也發現AML患者外周血原始細胞比例與患者血清中LDH和α-HBDH含量有等級正相關性，但外周血原始細胞比例的高低對AML患者達到CR1所需時間、化療方案種類及化療療程數沒有顯著的影響。

參考文獻

［1］中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2017年版）［J］.中華血液學雜志，2017，38（3）：177-182.

［2］ANDERSON J E，KOPECKY K J，WILLMAN C L，et al.Outcome after induction chemotherapy for older patients with acute myeloid leukemia is not improved with mitoxantrone and etoposide compared to cytarabine and daunorubicin：a Southwest Oncology Group study［J］.Blood，2002，100（12）：3869-3876.

［3］VARDIMAN J W，HARRIS N L，BRUNNING R D.The World Health Organization（WHO）classification of the myeloid neoplasms［J］.Blood，2002，100（7）：2292-2302.

［4］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京：科學出版社，2007：106.

［5］SHAFFER L G，MCGOWAN-JORDAN J，SCHMID M.ISCN（2013）：An international system 9 for human cytogenetic nomenclature［M］.Basel，Switzerland：Karger，2013：16-31.

［6］DIERKSEN J，BUJA L M，CHEN L.Clinicopathologic findings of hematological malignancy：a retrospective autopsy study［J］.Ann Clin Lab Sci，2015，45（5）：565-573.

［7］于倩倩，李紅玲.非霍奇金淋巴瘤患者化療前后凝血指標的變化［J］.寧夏醫科大學學報，2015，37（2）：150-153.

［8］付麗，陳力，魏娜，等.原發性中樞神經系統淋巴瘤31例臨床特點及預后分析［J］.中國實驗血液學雜志，2016，24（4）：1061-1065.

［9］李娟，朱俊芳，張煒，等.GSTM1基因多態性與白血病關系的研究［J］.中國實驗血液學雜志，2017，25（2）：318-321.

［10］白觀臣，王玲，畢高峰，等.急性髓系白血病（非M3）患者誘導治療主要風險因素的研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（15）：2269-2273.

［11］趙婷，主鴻鵠，王婧，等.早期評估NPM1突變陽性急性髓系白血病患者殘留白血病水平的預后意義［J］.中華血液學雜志，2017，38（1）：10-16.

［12］張青玉，魏旭東，尹青松，等.索拉非尼聯合化療一線治療FLT3-ITD突變陽性急性髓系白血病的臨床對照研究［J］.中華血液學雜志，2017，38（5）：415-420.