超聲測量視神經鞘直徑評估俯臥位通氣時顱內壓的變化

胡述立 湯浩 范學朋 柳梅

武漢市第一醫院重癥醫學科（武漢 430022）

大面積腦梗死、腦出血、意識障礙等患者容易出現吸入性肺炎，以此引發的ARDS導致死亡率高達30%［1］，而ARDS的患者常常在機械通氣時使用呼氣末正壓（PEEP）和（或）俯臥位通氣來改善患者的氧合指數［2］。但PEEP和俯臥位通氣是否導致顱內壓（ICP）增高，目前臨床上缺少相關研究，給臨床工作帶來困惑。而最近的一項研究表明［3］，PEEP對嚴重急性腦損傷的患者的ICP或腦灌注壓（CPP）沒有顯著的臨床影響。但俯臥位通氣對急性腦損傷患者的ICP的影響，臨床上尚無明確定論，直接對此類腦損傷的患者行俯臥位通氣，可能增加此類患者的ICP，因此有待進一步研究。目前測量ICP的金標準是腦室測壓［4］，但這種侵襲性的方法并發癥多，臨床上不易獲得［5］；而床邊超聲測量視神經鞘直徑（ONSD），可以快速、無創、安全的評估ICP［6］，可以避免腦室測壓帶來的并發癥。本研究通過超聲測量機械通氣患者行俯臥位通氣前后ONSD的變化，觀察非急性腦創傷的機械通氣的患者俯臥位通氣對ICP的變化，為合并ARDS的急性腦損傷患者的行俯臥位通氣的可行性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2017年5月武漢市第一醫院重癥醫學科機械通氣的58例（男30例、女28例）鎮痛鎮靜的患者資料；患者年齡（54±16.4）歲；身高（162.7±12.6）cm，體質量（58.8±16.2）kg；此研究經武漢市第一醫院倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書。

1.2 排除標準 腹腔內壓（IAP）＞15 mmHg；PEEP＞10 cmH2O；眼部疾?。ㄈ纾呵喙庋?、白內障、失明等）；急性腦卒中；神經外科手術、骨科手術、胸外科手術；循環衰竭。

1.3 方法

1.3.1 分4個步驟依次測量ONSD T1：患者仰臥位，鎮痛鎮靜狀態，控制通氣模式，設置PEEP=0 cmH2O，超聲測量ONSD（具體方法見1.3.2）；T2：患者俯臥位，PEEP=0 cmH2O，再次超聲測量ONSD；T3：患者俯臥位，PEEP=8 cmH2O，30 min后超聲測量ONSD；T4：患者仰臥位，PEEP=8 cmH2O，30 min后再次超聲測量ONSD。

1.3.2 ONSD測量 測量ONSD的操作者是經過專業的B超技能培訓后，并具有一定的B超技能工作經驗的醫生。患者取平臥位，輕閉雙眼，使用高頻線性探頭：GE Vivid-i（USA），透明膜覆蓋在緊閉的眼瞼上，涂上充足的硅膠使圖像顯示清晰，并且可以避免探頭對眼球施壓，握筆狀手持探頭，手掌置于顴弓和鼻梁上以穩定探頭，探頭置于眼瞼中部橫向掃查［7］，顯示視神經長軸，觀察到視神經鞘為條狀低回聲，起自視乳頭，向后走行入顱內，測量視乳頭后3 mm ONSD，雙眼分別測量3次，分別計算左右眼的平均值，精確到0.1 mm，測量過程中切勿粗暴，以免損傷患者的眼球。見圖1。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，所有定量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后進行比較，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T1組（仰臥位組）與T2組對比，MAP（P＞0.05）差異無統計學意義，而 HR、Ppeak、Pplat、ONSD（P＜0.05），差異存在統計學意義，說明俯臥位對患者的HR、Ppeak、Pplat、ONSD產生明顯影響，可使顱內壓增高。見表1。

表1 各組測量數據Tab.1 Group of measurement data ±s

表1 各組測量數據Tab.1 Group of measurement data ±s

注：HR，心律；MAP，平均動脈壓；Ppeak，氣道峰壓；Pplat，平臺壓；ONSD：視神經鞘直徑；*，與T1對比，差異存在統計學意義（P ＜ 0.05）；△，與T2對比，差異存在統計學意義（P ＜0.05）；§，與T3對比，差異存在統計學意義（P ＜0.05）

T1 T2 T3 T4 HR（次/min）MAP（mmHg）Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）ONSD（cm）72.91±2.48 65.12±2.88 22.82±0.40 15.23±0.45 0.40±0.01 66.91±2.67*65.65±1.85 25.23±0.35*17.56±0.42*0.50±0.01*67.48±2.84*67.62±2.32 29.12±0.43*△21.82±0.42*△0.52±0.01*△78.21 ± 3.02△§64.23 ± 2.45*△§23.88 ± 0.43*△§19.54 ± 0.32*△§0.43 ± 0.01*△§

T2組（俯臥位組）與T3組對比，HR、MAP和ONSD差異無統計學意義（P＞0.05），而Ppeak、Pplat，差異存在統計學意義（P＜0.05），說明俯臥位+PEEP對患者的Ppeak、Pplat產生明顯影響，可使氣道壓增高；而再俯臥位時，增加PEEP提示不增加顱內壓。見表1。

T3組（俯臥位+PEEP組）與T4組對比，HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat，差異存在統計學意義（P＜0.05），說明同樣PEEP條件下，改變患者的體位后，對患者的HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat產生明顯影響，俯臥位可對患者顱內壓增高產生明顯影響。見表1。

T4組（仰臥位+PEEP組）與T1組對比，HR、ONSD差異無統計學意義（P＞0.05），而MAP、Ppeak、Pplat（P＜ 0.05），差異存在統計學意義，說明仰臥位時，增加PEEP可對患者的MAP、Ppeak、Pplat產生明顯影響，但對顱內壓增高無影響。見表1。

3 討論

大面積腦梗死、腦出血、意識障礙等容易出現吸入性肺炎，以此引發ARDS病死率高達30%［1］。ARDS機械通氣中，設置適當的PEEP既應能維持復張肺泡的開放，同時又能防止非依賴區肺泡的過度膨脹［8］。研究表明10 cmH2O水平的PEEP可輕度增加ICP，但此水平下對嚴重外傷性腦損傷患者是安全的，而更高水平的PEEP的安全性有待進一步研究［9］。而俯臥位通氣可能對ARDS患者肺保護策略的實施提供幫助，改善氧合指數，同時減少呼吸機相關肺損傷的發生［10］。但目前俯臥位通氣過程中，對ICP的改變的研究較少，本研究希望通過對非腦損傷患者俯臥位通氣時ICP的變化觀察，為腦損傷合并ARDS的患者行俯臥位通氣找到依據。

目前臨床上判斷ICP增高的手段分為有創和無創的檢查方法，有創的操作包括腰椎穿刺、經腦室測ICP、經腦實質測ICP、硬腦膜下壓力監測等；無創的監測主要有CT、經顱多普勒、視網膜靜脈壓、誘發電位（體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位、視覺誘發電位）等。有創操作有出血、感染、腦實質損傷、神經損傷等并發癥［11］，并且操作過程繁瑣復雜；CT、MRI等無創監測技術價格昂貴、需轉運患者、監測時間長、判斷主觀性強，不能及時地準確診斷出ICP增高。通過無創方式的超聲測量ONSD可以避免有創操作帶來的并發癥［12］，并且通過ONSD判斷ICP增高的報道相關性研究研究均表明，通過超聲測量測量ONSD診斷ICP增高具有一定的可行性與敏感性［13］，并且ONSD≥4.8 mm才是判斷ICP增高的最佳指標［14］，而本研究的所有患者均無有創顱內壓監測，因此采取超聲測量ONSD的變化來判斷不同體位通氣時ICP的變化。

最近的一項研究中證實［15］，PEEP應用（0～8 cmH2O）在接受神經外科手術去除腫瘤的兒科患者中，并不增加ICP。因此本研究設置的PEEP為8 cmH2O，通過不同PEEP水平和不同體位下的ONSD的觀察，我們發現患者處于相同體位下增加PEEP至為 8 cmH2O，測量 ONSD與 PEEP為 0 cmH2O對比，差異無統計學意義，表明PEEP在0～8 cmH2O改變時，對患者的ICP無顯著影響。而在相通的PEEP的條件下，俯臥位通氣與仰臥位通氣時，ONSD在改變體位前后的超聲測量ONSD的差異具有無統計學意義。提示俯臥位通氣對可增加患者的ICP。

通過這項研究，筆者的結論是：俯臥位通氣可能增加非顱腦損傷患者的ICP，而使用8 cmH2O的PEEP并不增加非顱腦損傷患者的ICP。因此對于顱腦損傷的患者可安全地使用8 cmH2O的PEEP，而采用俯臥位通氣改善患者氧合時，需權衡利弊，警惕顱內壓的升高導致的不良影響。

本研究存在以下局限性：超聲測量ONSD只能定性顱內高壓，目前無法定量ICP的具體數值；沒有涉及到已存在ICP增高的患者，俯臥位通氣能使ICP增高的具體數值；本組患者的顱骨是完整的，但對于腦損傷行神經外科去骨瓣減壓術后，使用俯臥位通氣或使用更大的PEEP是否增加ICP仍不明確。因此后續研究仍需繼續。

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