非甾體類抗炎藥相關(guān)性消化性潰瘍出血的臨床分析

馮建峰 趙青山

臺(tái)山市人民醫(yī)院消化科（廣東臺(tái)山 529200）

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗血小板聚集、抗風(fēng)濕等作用的藥物，目前廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、風(fēng)濕免疫性及骨關(guān)節(jié)疾病的治療中，全世界每天服用NSAIDs的患者約有3 000萬(wàn)例，其中60歲以上老年人占40%［1］。但隨著NSAIDs在臨床上的大量應(yīng)用，其導(dǎo)致的不良反應(yīng)，尤其是胃腸道的毒副作用越來(lái)越受到重視，包括引起NSAIDs相關(guān)性潰并出血，有國(guó)外文獻(xiàn)［2］報(bào)道，NSAIDs致上消化道出血的發(fā)病率約2%～4%，其嚴(yán)重甚至威脅服藥者的生命安全，因而越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。本研究通過(guò)對(duì)NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血病例的回顧性分析，總結(jié)NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床特征，進(jìn)一步探索更有效的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月期間入我院的消化性潰瘍出血患者，入院標(biāo)準(zhǔn)為有黑便和（或）嘔血，入院24～48 h內(nèi)行急診胃鏡檢查，確診為胃和（或）十二指腸潰瘍，除外肝硬化所致食管病變出血、門靜脈高壓出血、消化道腫瘤出血以及全身系統(tǒng)疾病的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)352例。

1.2 方法 按照起病前10天是否服用過(guò)NSAIDs類藥物分為NSAIDs組和非NSAIDs組，比較兩組的一般資料、內(nèi)鏡特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSAIDs組和非NSAIDs組一般資料的比較（表1） NSAIDs組平均（67.8±11.6）歲，比非NSAIDs組的平均（45.3±15.8）歲大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組發(fā)生出血均是男性高于女性。但NSAIDs組女性比非NSAIDs組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NSAIDs組伴隨風(fēng)濕免疫性疾病及骨關(guān)節(jié)疾病或心腦血管疾病（包括高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死）者比非NSAIDs組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General data including sex，age，rheumatic disease，cardio-cerebral-vascular disease in NSAIDs group and no-NSAIDs group

2.2 NSAIDs組與非NSAIDs組內(nèi)鏡下特點(diǎn)比較（表2） NSAIDs組胃潰瘍發(fā)生率高（47.9%），非NSAIDs組以十二指腸潰瘍?yōu)橹鳎?7.1%），兩組間潰瘍發(fā)生部位差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NSAID組多發(fā)潰瘍發(fā)生率較非NSAIDs組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組在病灶大小上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 NSAIDs組與非NSAIDs組胃鏡下特點(diǎn)表現(xiàn)比較Tab.2 Characteristic of ulcer in NSAIDs group and no-NSAIDs group 例

2.3 NSAIDs組與非NSAIDs組臨床特點(diǎn)比較 NSAIDs組出現(xiàn)腹痛癥狀的比例為12.6%，比非NSAIDs組腹痛發(fā)生率低（40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院檢測(cè)血紅蛋白濃度，NSAIDs組比非NSAIDs組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組尿素氮、HP感染陽(yáng)性率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床特點(diǎn)比較Tab.3 Clinical Characteristic in NSAIDs group and no-NSAIDs group

2.4 治療與預(yù)后 兩組患者均按上消化道出血常規(guī)處理原則：禁水禁食、積極擴(kuò)容、改善微循環(huán)、PPI藥物應(yīng)用，貧血嚴(yán)重者（Hg＜9.0 g/L））給予止血、輸血等治療。緊急胃鏡檢查時(shí)有鏡下止血指征者給予：鈦夾、1/10 000去甲腎上腺素注射，共治療103例，均無(wú)再出血。NSAIDs組平均住院天數(shù)（13.6±2.8）d，比非NSAIDs組的（9.8±2.5）d明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NSAIDs組死亡6例，3例基礎(chǔ)疾病為冠心病心肌梗死支架植入術(shù)后，1例基礎(chǔ)疾病高血壓合并腦梗死、長(zhǎng)期臥床，1例基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病（尿毒癥期），1例基礎(chǔ)疾病為肺癌中晚期，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭、電解質(zhì)絮亂、心臟驟停、呼吸循環(huán)衰竭等。非NSAIDs組患者均痊愈出院。NSAIDs組死亡風(fēng)險(xiǎn)比非NSAIDs組明顯增高。

3 討論

NSAIDs類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板聚集、抗風(fēng)濕等作用，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs還能預(yù)防阿爾茨海默病及結(jié)腸癌的發(fā)生與發(fā)展，因而該類藥物臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但所有NSAIDs類藥物都有胃腸道損傷這一毒副作用［3］，主要表現(xiàn)為糜爛性胃炎、消化道潰瘍、消化道出血等，其中NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。NSAIDs致胃腸黏膜病變的發(fā)病機(jī)制主要包括NSAIDs的系統(tǒng)和局部的作用有關(guān)：（1）系統(tǒng)性非選擇性抑制環(huán)氧化物酶（COX-1及COX-2）合成，減少了前列腺素、血栓素A2等合成，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜-碳酸氫鹽屏障功能減低、抑制血小板凝集，誘發(fā)出血。（2）直接通過(guò)胃腸道黏膜細(xì)胞膜擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)積聚，產(chǎn)生局部毒性作用［4-5］。

通過(guò)本研究，NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血占消化性潰瘍出血的40.3%（142/352），與文獻(xiàn)報(bào)道 48.2%相 近［6］。 ANDREW［7］研究 表明 口服NSAIDs類藥物的患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道病變或潰瘍出血的發(fā)生率比未服藥者高3倍以上。說(shuō)明NSAIDs是引起消化性潰瘍出血的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血更多見(jiàn)于老年人，與既往研究結(jié)果相近［8-9］。其可能原因：（1）老年人風(fēng)濕免疫性疾病、心腦血管疾病發(fā)病率高，需要長(zhǎng)期服用NSAIDs控制癥狀、防治心腦血管意外；（2）老年人前列腺素合成能力減弱，黏膜血流灌注減少，導(dǎo)致胃黏膜的防御機(jī)能減退；（3）老年人血管硬化，血管彈性差，影響止血，消化性潰瘍并發(fā)出血發(fā)生率較高；（4）肝腎功能下降，使藥物在體內(nèi)蓄積，增加毒性，干擾凝血機(jī)制。同時(shí)結(jié)果顯示，NSAIDs組女性發(fā)病率高于非NSAIDs組，這與某研究顯示女性為NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素相符合［10］。

本研究結(jié)果也證實(shí)，NSAIDs組相關(guān)性潰瘍以胃潰瘍、復(fù)合潰瘍多見(jiàn)，與非NSAIDs組以十二指腸潰瘍、單發(fā)性潰瘍?yōu)橹鳌＿@可能與NSAIDs主要通過(guò)局部直接刺激及抑制前列腺素合成而損傷胃腸黏膜為主有關(guān)［11-12］。但兩組在潰瘍大小方面比較無(wú)明顯差異。服用NSAIDs與HP感染均是引起消化性潰瘍及并出血的危險(xiǎn)因素，目前普遍認(rèn)為兩因素間可能存在協(xié)同作用［13］。本研究結(jié)果顯示兩組在HP感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示HP感染并不增加NSAIDs相關(guān)性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)性，與有關(guān)報(bào)道一致［3］。

同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NSAIDs組患者腹痛癥狀者少見(jiàn)，貧血程度較重，這可能與NSAIDs本身具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，從而掩蓋了消化性潰瘍的疼痛、出血的癥狀。因而NSAIDs組相關(guān)性潰瘍出血起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，但入院時(shí)病情往往已經(jīng)較重或危重。本研究觀察到，除藥物、輸血等綜合治療外，緊急胃鏡檢查同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)易、有效的止血，是控制消化性潰瘍出血的有效手段。本研究還發(fā)現(xiàn)，NSAIDs組患者伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，其平均住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)性明顯高于非NSAIDs組患者。

綜上所述，本研究顯示NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血主要臨床特點(diǎn)為：多見(jiàn)老年患者、腹痛癥狀少、多發(fā)性胃潰瘍發(fā)生率高、出血程度較重、住院時(shí)間長(zhǎng)、死亡風(fēng)險(xiǎn)性高等。因而防治NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的重點(diǎn)是加強(qiáng)NSAIDs用藥管理及并發(fā)癥的預(yù)防：（1）嚴(yán)格控制NSAIDs使用指征，特別對(duì)高齡、有心血管疾病等高危患者應(yīng)慎用，選擇合適的種類、劑量、時(shí)機(jī)；（2）加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期口服NSAIDs者知識(shí)宣教，自覺(jué)接受定期檢查糞便潛血試驗(yàn)或血常規(guī)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；（3）預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物以減少NSAIDs對(duì)胃腸黏膜的損害［8，14］。

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