急性ST 段抬高性心梗多支病變患者急診介入術后早期干預重度狹窄非梗死相關冠脈的臨床研究

馬貴洲 徐榮和 陳平 蔡志雄 朱稚丹 陳少敏 黃健強 王瑩 王文亮

廣東省汕頭市中心醫(yī)院心內科（廣東汕頭 515031）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并冠脈多支病變的發(fā)生率大約為40%～65%［1］，而且這部分患者的臨床預后明顯差于單支病變患者。急診經皮冠脈介入術（PCI）作為STEMI患者的首選治療方法之一，能迅速開通梗死相關冠脈（IRA），明顯降低患者的病死率及改善預后。目前ESC及ACC/AHA指南［2-3］均推薦在急診PCI術中僅對IRA進行干預，然而在對IRA成功行急診PCI之后是否對非梗死相關冠脈（non-IRA），尤其是重度狹窄的non-IRA進行干預，在時間上及安全性上，目前仍存在爭議。本研究主要針對多支冠脈病變的STEMI患者，在成功進行IRA急診PCI術后，早期干預重度狹窄的non-IRA，分析評估其臨床可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2016年12月入住我院心血管內科并行急診PCI的急性STEMI患者。入選標準：（1）急診冠脈造影提示冠脈2支或者3支冠脈病變；（2）non-IRA狹窄≥80%為重度狹窄。排除標準：（1）無法判斷IRA；（2）non-IRA為慢性閉塞病變；（3）non-IRA直徑＜2.5 mm。符合以上任何一項者即排除。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 按照指南實施積極冠心病二級預防，包括抗血小板（無禁忌證者長期服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d服用至少12個月）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類等。

1.2.2 急診PCI（1）術前：口服負荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或者負荷量阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg；（2）術中：普通肝素按100 U/kg的劑量經鞘管注入，操作時間超過1 h則按2 000 U/h額外追加；血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用由術者決定。

1.2.3 急診PCI術后 將入選的病例分為兩組（1）僅干預IRA組：患者拒絕針對non-IRA行PCI治療；急診PCI術后（即第一次PCI術后）心源性休克一直無法糾正者。（2）早期干預重度狹窄non-IRA組：經患者同意，在病情允許情況下，于急診PCI術后1周左右時間干預non-IRA。

1.2.3 PCI成功的標準 目標血管殘余狹窄少于20%，靶血管遠端前向血流TIMI 3級，無嚴重并發(fā)癥。

1.2.4 觀察指標 住院期間主要不良事件（全因死亡率、嚴重心律失常如室速、室顫），造影劑腎病、消化道出血、總住院時間等；隨訪期內全因死亡率、因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入、反復心絞痛。

1.2.5 隨訪時間計算 隨訪期內失訪者則按最后一次隨訪時間計算。

1.3 統計學分析 定量資料：正態(tài)分布資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法；非正態(tài)分布資料以中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。定性資料：組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。

2 結果

研究期間共有165例患者入選，其中75例患者在急診PCI術后同意早期干預重度狹窄的non-IRA，另外90例患者僅針對IRA進行干預。TRI組與TFI組的年齡、男女比例、既往史（高血壓、糖尿病、腎功能不全）、手術入路、發(fā)病至再灌注時間、冠脈病變情況、實驗室檢查等項目的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。早期干預重度狹窄non-IRA組中，急診PCI與二期PCI的時間間隔為（6.4±2.0）d。見表1。

兩組病例住院期間不良事件的對比：（1）在住院期間死亡率的比較方面，僅干預IRA組患者病死率為5.56%，而早期干預重度狹窄non-IRA組患者病死率為1.33%，似乎早期干預重度狹窄non-IRA組具有更低的病死率，但兩者之間的差異并無統計學意義（P＞0.05）。（2）住院期間新發(fā)的急性左心功能不全方面比較，僅干預IRA組為8.89%，而早期干預重度狹窄non-IRA組則為1.33%，結果顯示早期干預重度狹窄non-IRA組新發(fā)生的急性左心功能不全明顯減少，兩組之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）；（3）造影劑腎病發(fā)生率的比較，僅干預IRA組為10.00%，而早期干預重度狹窄non-IRA組則為20.00%，發(fā)生率似乎翻倍，但在之間的差異仍無統計學意義（P＞0.05）；（4）住院期間其余方面不良事件的對比：呼吸機應用、嚴重心律失常（室速、室顫）、消化道出血、肺部感染、菌血癥的發(fā)生率比較方面并無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

兩組病例總植入支架數目、住院時間：（1）僅干預IRA組病例的總植入支架數目少于早期干預重度狹窄non-IRA組，兩組的差異具有統計學意義（P值＜0.001）；（2）僅干預IRA組病例的住院天數也少于早期干預重度狹窄non-IRA組，兩組的差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

兩組病例隨訪時間、隨訪期間不良事件比較：兩組病例隨訪時間1～36個月不等，平均隨訪時間比較無統計學差異（P＞0.05）；隨訪時間內兩組病例的全因死亡率比較無統計學差異（P＞0.05）；而因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復心絞痛的比較方面，早期干預重度狹窄non-IRA組明顯低于僅干預IRA組，具有統計學意義（P＜0.005）。見表4。

3 討論

急性STEMI患者合并多支冠脈病變的發(fā)生率大約為40%～65%［1］，這部分患者的臨床預后明顯差于單支病變患者。急診PCI作為STEMI患者的首選治療方法之一，能迅速開通IRA，明顯降低患者的病死率及改善預后。但針對STEMI合并多支冠脈病變患者，non-IRA的處理目前仍存在爭議。

表1 兩組病例臨床基礎特征Tab.1 Baseline characteristics of patients in two study groups 例（%）

表2 兩組病例住院期間不良事件比較Tab.2 In-hospital adverse events of patients in two study groups 例（%）

2012年 ESC指南［2］及 2013年 ACC/AHA 指南［3］建議除非患者發(fā)生心源性休克及開通IRA后仍有缺血癥狀，否則只能對IRA進行干預。這主要是出于安全方面的考慮，包括手術并發(fā)癥、手術時間延長、風險增加、造影劑性腎病和支架內血栓形成的風險增加等原因。但近年來的臨床研究（2013-2015年間的3個隨機對照研究：PRAMI試驗［4］、CvLPRIT 試驗［5］、DANAMI 3 PRIMULTI 試驗［6］）均顯示急診PCI或擇期分期手術時，對部分STEMI患者考慮行多支血管PCI可能是有利的，而且比較安全。基于這些研究結果，2015年ACC/AHA指南［7］做出了更新“對于 STEMI和多支血管病變患者，急診PCI時或在擇期分期PCI時都可考慮對非梗死動脈行PCI處理，推薦等級：IIb”。

關于何時對non-IRA進行干預，指南并未給出明確說明，我國臺灣學者LEE等的研究［8］表明在急診PCI術3周后干預non-IRA能明顯降低造影劑腎病的發(fā)生率及其他臨床不良事件。但是我國大陸學者的研究中，如耿學峰等［9］以及MA等［10］的研究均選擇1周左右進行干預non-IRA，結果顯示是安全的。

正是基于上述研究背景，本研究主要針對STEMI合并多支冠脈病變患者，在成功行急診PCI術后，早期（即急診PCI術后約1周左右時間）針對重度狹窄的non-IRA病變進行干預，以研究該方法的安全性。

表3 兩組病例總植入支架數目、住院時間Tab.3 Total stents implanted and time of hospital stay in two study groups M（P25 ～ P75）

表4 兩組病例隨訪時間、隨訪期間不良事件比較Tab.4 Length of follow-up and clinical outcomes during follow-up in two study groups 例（%）

在本研究中，急診PCI術后早期干預重度狹窄non-IRA的時間間隔顯示為（6.4±2.0）d，與國內主要學者的研究［9-10］基本相似，間隔1周左右的兩次PCI術并不增加造影劑腎病的發(fā)生率，這可能與造影劑的使用量不高有關。臺灣學者LEE等［8］的研究表明在急診PCI術3周內干預non-IRA增加了造影劑腎病的風險，從而引起不良的臨床后果。國外學者QUARANI等［11］研究顯示在 STEMI合并多支冠脈病變的患者中，針對non-IRA進行干預時，造影劑腎病的發(fā)生率高于僅干預IRA組。在本研究中雖然兩組的造影劑腎病發(fā)生率并無明顯統計學差異，但其發(fā)生率之間的比值：早期干預重度狹窄non-IRA組與僅干預IRA組之比為20.00%vs.10.00%，因此需注意樣本量偏少導致統計學方面無法出現差異。因此在進行早期干預重度狹窄non-IRA時，仍需注意盡量減少造影劑用量，以降低造影劑腎病的發(fā)生率。

本研究中，僅干預IRA組的住院期間死亡率為5.56%，而早期干預重度狹窄non-IRA組的死亡率為1.33%，這似乎顯示早期干預non-IRA能降低住院期間的全因死亡率，但其差異卻無統計學意義。住院期間新發(fā)的急性左心功能不全方面比較，僅干預IRA組為8.89%，而早期干預重度狹窄non-IRA組則為1.33%，結果顯示早期干預重度狹窄non-IRA組新發(fā)生的急性左心功能不全明顯減少，兩組之間的差異具有統計學意義，這提示早期干預重度狹窄non-IRA能減少由心肌缺血所致的心功能不全，在之后的隨訪中也得到驗證。在住院期間其他不良事件的比較方面，如呼吸機應用、嚴重心律失常（室速/室顫）、消化道出血、肺部感染、菌血癥的發(fā)生率，兩組相比較并無統計學差異。從另一角度顯示早期干預重度狹窄non-IRA并不增加患者的住院期間死亡率及其他不良事件的發(fā)生率，提示早期干預重度狹窄non-IRA時安全可行的。這與國內外研究結果相似［4-6］，但仍有待更大樣本量的臨床研究進一步證實。

本研究中，在總植入支架數目及住院時間方面的對比，早期干預重度狹窄non-IRA組由于兩次進行PCI術，因此其總植入支架數目、總住院時間無疑要比僅干預IRA組高。

在長期隨訪中，CVLPRIT研究［5］隨訪12個月表明：相比僅干預IRA組，針對non-IRA完全血運重建組的死亡率、再發(fā)心梗、心衰的發(fā)生率更低，早期的獲益似乎更大。2015年國內學者耿學峰等［9］的研究中平均隨訪35個月結果表明早期介入non-IRA組的主要不良心臟事件（死亡和再發(fā)心肌梗死）、靶血管再次血運重建發(fā)生率明顯低于僅干預IRA組。在本研究中，隨訪期內全因死亡率兩組對比并無統計學意義，這可能與隨訪時間較短有關（平均隨訪時間中位數僅為：僅干預IRA組為6個月；早期干預重度狹窄non-IRA組則為8個月）。而在本研究中，其余不良事件如因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復心絞痛的比較方面，早期干預重度狹窄non-IRA組均明顯低于IRA組，提示早期針對重度狹窄non-IRA進行干預獲益更大。

綜上所述，本研究結果顯示：急性STEMI合并多支冠脈病變患者，在行急診PCI之后早期對重度狹窄non-IRA采取PCI策略是安全可行的。雖然并不能減少住院期間及隨訪期間的病死率，但可以減少因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復心絞痛的發(fā)生率。

本研究的局限之處為單中心研究，入選病例較少，隨訪時間較短且參差不齊，因此仍有待大規(guī)模多中心臨床研究進一步證實。

參考文獻

［1］CORPUS R A，HOUSE J A，MARSO S P，et al.Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction［J］.Am Heart J，2004，148（3）：493-500.

［2］Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology（ESC），STEG P G，JAMES S K，ATAR D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation［J］.Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.

［4］WALD D S，MORRIS J K，WALD N J，et al.PRAMI Investigators Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：1115-1123.

［3］O′GARA P T，KUSHNER F G，ASCHEIM D D，et al.American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2013，127（4）：e362-e425.

［5］GERSHLICK A H，KHAN J N，KELLY D J，et al.Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease：the CvLPRIT trial［J］.J Am Coll Cardiol，2015，65（10）：963-972.

［6］ENGSTR?M T，KELB? H，HELQVIST S，et al.DANAMI-3-PRIMULTI Investigators Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease（DANAMI-3--PRIMULTI）：An open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2015，386（9994）：665-671.

［7］LEVINE G N，BATES E R，BLANKENSHIP J C，et al.2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-Elevation myocardial infarction：An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-Elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（10）：1235-1250.

［8］LEE W C，WU B J，FANG C Y，et al.Timing of staged percutaneous coronary intervention for a non-culprit lesion in patients with anterior wall st segment elevation myocardial infarction with multiple vessel disease［J］.Int Heart J，2016，57（4）：417-423.

［9］耿學峰，王悅涵，劉巍，等.急性心肌梗死非靶血管病變早期介入治療患者的長期預后分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2015，23（10）：568-572.

［10］MA L X，LU Z H，WANG L，et al.Culprit vessel only versus“one-week”staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.J Geriatr Cardiol，2015，12（3）：226-231.

［11］QARAWANI D，NAHIR M，ABBOUND M，et al.Culprit only versus complete coronary revascularization during primary PCI［J］.Int J Cardiol，2008，123（3）：288-292.