不同體質指數患者插管全麻期間呼吸參數的特點

梁青春 楊一梅 周芹 李金河 靳三慶

1南方醫科大學第三附屬醫院麻醉科（廣州 510630）；2中山大學附屬第一醫院麻醉科（廣州 510080）；3中山大學附屬第六醫院麻醉科（廣州 510000）

隨著社會經濟的發展，肥胖人口占全部人口的比率逐漸上升，而體質指數（body mass index BMI）=體質量（kg）/身高2（m2）是世界公認的較好評估肥胖的人體測量指標，根據已確定的亞太的標準［1］：BMI＜18.5 kg/m2為體質量過低，18.5 kg/m2≤BMI＜23 kg/m2為體質量正常，BMI≥ 23 kg/m2為超重或肥胖。目前臨床外科學發展迅速，氣管插管全麻技術越來越廣泛應用到手術當中，機械通氣期間必須監測呼吸參數。既往研究表明通氣不足會引起肺泡塌陷和通氣血流比例失調［2］，造成肺不張、低氧血癥等，適當的高通氣有利減少肺泡塌陷［3］，但過度通氣或高氣道壓力容易發生呼吸機相關性肺損傷（VILI）［4］，所以合理的設置呼吸參數有利于減少呼吸機相關的并發癥。目前設置呼吸參數常用的指標有實際體質量和理想體質量［5］，然而筆者在臨床工作中觀察到不同體質指數患者胖瘦程度不同，其呼吸參數可能存在差異，而目前用體質指數作為呼吸參數設置指標的研究報導甚少，因此本研究目的旨在探討不同體質指數患者氣管插管全麻期間呼吸參數的變化特點，觀察體質指數是否是設定呼吸參數的參考指標，為臨床應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院擬行中耳炎手術患者，入選標準：美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～ 60歲，手術時間2～3 h。排除標準：有呼吸系統疾病患者，氣管切開者，心功能障礙患者，肝腎功能異常患者。依據體質指數（BMI）分為體質量過低組32例（B1組，BMI＜18.5 kg/m2），體質量正常組36例（B2組，18.5 kg/m2≤ BMI＜23 kg/m2），超重或肥胖組34例（B3組，BMI≥ 23 kg/m2）。所有患者術前均簽署知情同意書，通過醫院倫理委員會同意。3組患者在性別、年齡、ASA分級等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者麻醉誘導時給予：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚 1 ～ 2.0 mg/kg，順阿曲庫銨 0.3 mg/kg，咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，誘導后在喉鏡明視下經口置入ID 7.0～7.5 mm號氣管導管，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（IPPV容量通氣模式），初始潮氣量（VT）設置為8 mL/kg、頻率12次/min，吸入純氧，氧流量2 L/min，吸呼比（I/E）為1∶2。

氣管插管后，靜脈持續泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），吸入1.5%～2.5%的七氟烷，使BIS維持在40～60之間。機械通氣15 min后，調節VT，每次VT調整幅度為增減0.5 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg之間。

1.3 觀察指標 記錄患者潮氣量調整穩定后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）的動脈血氣參數：動脈血PH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄患者潮氣量調整穩定后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）的吸入潮氣量（VTi）、呼出潮氣量（VTe）、PETCO2、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、肺動態順應性（Cdyn）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0對數據進行分析，計量資料數據以均數±標準進行統計描述，計數資料采用構成比進行統計描述。組間比較方差齊時用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者各時間點動脈血氣參數比較 3組患者各時間點pH、PaO2差異無統計學意義（P＞0.05），B3組的PaCO2小于B1組和B2組（P＜ 0.05），見表1。

表1 各時間點動脈血氣參數比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s

表1 各時間點動脈血氣參數比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s

注：與B1組比較，*P ＜ 0.05；與B2組相比，#P ＜ 0.05

指標pH組別T1T2T3 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數32 36 34 32 36 34 32 36 34 7.41±0.03 7.42±0.03 7.43±0.04 509.3±59.2 494.5±91.6 476.8±96.9 44.1±4.3 43.6±4.3 41.8±4.2*#7.41±0.05 7.42±0.04 7.43±0.03 497.4±47.5 488.6±95.1 476.2±86.9 44.2±4.5 43.5±4.1 41.2±4.2*#7.41±0.04 7.42±0.03 7.43±0.02 512.0±46.2 510.5±74.3 502.5±74.8 45.1±4.1 43.7±4.4 41.3±4.1*#

2.2 3組患者各時間點呼吸參數的比較 與B2組相比，T1-3各時間點，B1組的VTi、VTe、Cdyn 較大，B3組的較小（P＜ 0.05）；B1組的Ppeak、Pplat較小，B3組的較大（P＜ 0.05）；B1組的PETCO2較大（P＞0.05），B3組的較小（P＜ 0.05）。見表2。

3 討論

氣管插管機械通氣時由于氣道壓與自主呼吸時相反，即正常吸氣時氣道內為負壓，而機械通氣則為正壓，這種氣道壓的反常可能會引起VILI。臨床上發生的VILI可能的原因是容積傷、氣壓傷和肺萎陷傷等［6］。近年來，肺損傷引起了廣泛的關注，針對肺損傷許多研究提出保護性肺通氣策略［7］，這其中往往涉及到呼吸參數的設置，而臨床麻醉中如何合理設置呼吸參數才能避免呼吸機相關性肺損傷更需要進一步的研究。而體質指數對呼吸參數設置的影響尚少見報導，所以筆者設置了本課題。

在氣管插管全麻機械通氣期間，常規要監測患者呼吸參數的變化，而 VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn 是最常使用的監測指標［8］，在臨床工作中往往會調整呼吸參數潮氣量（VT）使PET-CO2維持在35 ～ 45 mmHg之間［9］，而潮氣量往往是根據實際體重來設置，VT初始設置值為8～10 mL/kg［10］，然而實際體質量一樣的患者由于身高的差異，其所需要的潮氣量很可能也是有差異的，鄧軍等［11］研究認為超重或者肥胖患者根據實際體質量設置的潮氣量要比根據理想體質量設置的潮氣量要高出13%以上，這也意味不同體質指數的患者其潮氣量可能也不同。本研究結果表明，體質量偏低患者比正常體質量患者所需要的潮氣量要大14%，而超重或肥胖患者則比正常體重患者需要的潮氣量小9%，體質指數偏低或偏高患者其潮氣量超出了8～10 mL/kg范圍；因而根據體質指數設置潮氣量一方面可以降低體重偏低患者通氣不足出現肺泡塌陷和通氣血流比例失調的概率，另一方面可以降低超重或肥胖患者過度通氣或高氣道壓力發生VILI的發生率。

氣管插管全麻患者術中PETCO2和PaCO2相關性較好［12］，PaCO2一般高于 PETCO2，其差值在 5 ～10 mmHg［13］，本研究選擇的是中耳炎手術，所有患者的PETCO2和PaCO2都在正常范圍，而超重或肥胖患者各時間點的PETCO2和PaCO2均較低，說明了超重或肥胖患者應該設置更加小的潮氣量才能使PETCO2和PaCO2更加接近正常體重患者組，以上說明目前臨床上傳統單純根據體質量來設置潮氣量可能是不合理的。氣道壓力和肺動態順應性也是反應呼吸功能的重要參數，機械通氣時氣道壓力過大也會引起肺損傷［14］，肺動態順應性下降則可能增加氣道壓力，肺動態順應性也是反應肺功能的重要呼吸參數［15-17］，本研究中氣道壓力和肺動態順應性都在正常范圍，但隨著體質指數增加氣道壓力有增高的趨勢，肺動態順應性有下降的趨勢，可能與胸部脂肪堆積、膈肌上抬和肺容量下降等因素相關［18］。

綜上所述，不同體質指數患者全麻機械通氣期其呼吸參數是存在差異的，體質指數可作為呼吸參數設置的參考指標，然而本研究總樣本數偏少，往后可進行多中心大樣本的臨床研究，尋找根據體質指數設置呼吸參數的直接關系，并在臨床中進行推廣。

表2 各時間點呼吸參數比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s

表2 各時間點呼吸參數比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s

注：與B1組比較，*P ＜ 0.05；與B2相比，#P ＜ 0.05

時點 組別T1 T2 T3 B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數32 36 34 32 36 34 32 36 34 VTi（mL/kg）10.1±1.1 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.2±1.2 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.3±1.0 8.8±0.9*7.7±0.6*#VTe（mL/kg）9.8±1.1 8.6±0.7*7.4±0.6*#9.8±1.0 8.6±0.7*7.5±0.7*#9.8±1.0 8.6±0.9*7.4±0.6*#Ppeak（cmH2O）12.8±1.2 14.1±1.5*16.1±1.7*#13.2±1.2 14.2±1.3*16.5±1.6*#13.2±1.1 14.2±1.5*16.5±1.7*#Pplat（cmH2O）11.8±1.2 12.5±1.4*14.4±1.8#11.8±1.1 12.6±1.5 14.6±1.7*#11.8±1.1 12.6±1.6*14.6±1.8*#PETCO2（mmHg）38.4±1.2 37.8±1.9 35.9±1.5*#38.4±1.2 37.6±1.8 35.8±1.8*#37.8±1.3 37.3±1.6 35.8±1.3*#Cdyn（mL/cmH2O）47.0±8.1 45.1±9.1*40.1±7.5*#47.1±8.2 45.2±9.3*40.2±7.6*#47.2±8.1 45.0±9.3*40.0±7.6*#

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